中医医院等级评审材料准备清单_中医医院等级评审标准

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中医医院等级评审材料准备清单

第一部分 第一章

1.1、1医院中长期发展规划，要有红头文件、会议记录、会议内容要包含中医特色优势、具体措施、措施最少落实2项、中医治未病、信息化。

1.2、1.2.1制度3年工作计划，要和规划统一、要包含中医特色优势、具体措施、有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的1.2.2工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料，可以体现在年度工作计划中、要有资金投入，有证明、资金预算、决算、票据、账簿等。1.2.31.2.4，包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等，定期至少每年一次，进行考核、分析。1.3、1.3.1核制度并实施、要求大家知晓。★1.3.2相关指标

1.3.3核结果体现在科室分配方案中，有考核结果、打分、分配比例、要有财务原始记录。1.4、1.4.1员培训记录、签到等。1.4.2★1.4.32012〕111.4.41.4.5

★2.1，制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。

4项中医药工作指标要求。

制作医院人员中医明细。2.2.12.2.22.2.3、学科、并组织实施。确定的人选要有资料、会议记录、符合该制度。2.2.42.3、2.3.132011年开始进行医师定期考核，内容以中医为主、2.3.2，市里未开展、我院自行培训，有培训档

2.3.32.3.42.3.52.3.6第三章

★3.1、科室命名符合规范。

100%

3.2.1、门急诊、病房符合要求，医院平面图、分布图、设备清单。3.2.2事档案。3.2.3价格等。3.2.43.2.53.2.63.3、★3.3.13种诊疗方案，必须是科室前五位的疾病，本年度

5，挂牌悬挂、要有项目介绍、功能、优点、，主要看人，5份讨论病例。

包含中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价。3.3.23.3.33.3.43.3.，3，优化诊疗方案。

1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。3.4、3.4.1

2个中医临床路径方案、总结、分析、查病

历。3.4.23.4.33.5、3.5.1---3体现理法方药一致。

3.5.4---5处方书写符合规范，抽查近一年20张门诊处方。3.6、3.6.13.6.2---

3，抽查近1年10份归档病历。，握临床路径提问。，入院记录四诊完整、首程、病程记录抽查近1年20张中成药处方。3.7考核3名医师、科主任、主治医师、医师各一名。3.8、建立设备清单，中医设备达8类、设备必须使用。3.9、3.9.1目介绍、功能、优点、价格等。★3.9.23.9.310%，报表、门诊日志。

50%，门诊设立中医治疗区。

40种，制作挂牌、要有项3.10、3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥10种。

★3.10.2门诊处方中、中药、饮片、中成药、医院制剂，处方比例≥60%料、抽查处方。

3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%料、抽查处方。

30%。查上年度统计资

第四章

4.1、4.1.1确定重点专科，现有骨伤科，要文件。再由市卫生局确定至少一个，不少于30 4.1.24.1.34.1.44.1.54.1.6

70%，带头人在学术团体任职、文件。100%，查10份运行病历或门诊病历。60%，优势病种达70%。，30张。

4.1.7: 专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出

4.2、4.2.14.2.24.2.3措施，可体现在年度工作计划中。抽查24.2.4效突出，居本专科收治病种前列。4.3、4.3.13种诊疗方案，必须是科室前五位的疾病，包含，中医临床疗

中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价。4.3.★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查34.3.4，对优势病种诊疗方案的实施情况和中医

临床疗效进行分析、总结和评价，4.4、4.4.制定《学术继承工作计划及实施措施》《名老中医学术继承人个人资料》《名老中医学术经验资料》《名老中医学术思想及临床实践资料》 本专业领域中医诊疗技术文献挖掘整理应用资料。

4.5制定《专科技术及特色疗法操作规范》、2名医师掌握、中药制剂至少25.1

XX科中药制剂研究计划》。，建立《七台河市中医医院药事管理委员会职责》，建立《七台河市中医医院药事管理委员会会议纪要》，建立《七台河市中医医院临床中药使用监督、评价管理办法》

5.2.1 设立中药饮片库房，建立中药饮片库房工作制度。设立中药饮片调剂室，建立中药饮片调剂室工作制度。设立中成药库房，建立中成药库房工作制度。设立中成药调剂室，建立中成药调剂室工作制度。设立中药周转库，建立中药周转库工作制度。设立中药煎剂室，建立中药煎剂室工作制度。

5.2.2 中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室建立通风扇、吸尘设备、地漏和垫层、灭火器等设施。

5.2.3 中药饮片调剂室大于80平米，中成药调剂室大于40平米。5.2.4 中药房设备合格。

5.2.5-5.2.6-5.2.7 中药房人员人事、技术档案、人员学历、资质 5.2.8 药械科要建立以中药为主要内容的培训制度、培训计划、培训教案、培训照片、培训登记、培训签到、考核试卷、考核登记。

5.3.1 片供应商资质档案、中药入库清单、评估记录。5.3.25.3.35.3.4建立毒性饮片管理制度和登记。5.3.5复核签字。

5.4 使用小包装中药饮片。大于300

5.5.1 建立《煎药室工作制度》，建立相关设备的《标准化操作规程》，建立煎药室《质量控制和检测工作制度及记录》。5.5.2 完善煎药室布局，建立流程。5.5.5 建立煎药室操作记录。5.6 建立中药饮片调剂给付制度 5.7.1建立委托加工，准备委托加工批件。

5.7.2 5.8.1 成立专职临床药师，建立中药咨询窗口，建立咨询记录。5.8.2建立《中药安全性监测管理制度》和《中药不良反应事件报告

5.8.3 建立《中药处方评价制度》和《中药处方评价记录》定期发布。5.8.4 建立《中药及中药合理应用知识宣传手册》 6-7第八章

8.1、8.1.1:见医院发展规划和年度工作计划。8.1.2

8.2、8.2.1风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域。8.2.28.2.3

43像等演示设备。健康干预设备8.2.48.3、8.3.18.3.28.3.38.3.48.4、8.4.18.4.2第二部分 第一章

一、医院设置 1.1.1、1.1.1.11.1.1.21.1.1.3、流程合理、选择在哪。，可以是电子版。，有表格、记录。，中医健康教育、中医技术。

5项。，如医院简介、医院手册等。

益项目，如捐款、扶贫、义诊等。

二、医院服务

★1.1.2、按照1994年标准，准备医疗机构许可证、人员名单、执业

1.2.1、1.2.1.1和管理措施。1.2.1.21.2.1.31.2.1.41.2.1.51.2.2、1.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.3、1.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4、营养、配餐、煎药服务。1.2.5三、应急管理 1.3.11.3.21.3.2.2

3年统计资料。

无传染病漏报、医疗信息完整。

1.3.2.1作流程图、各种突发事件流程。1.3.3、1.3.3.11.3.3.21.3.3.31.3.4、医院有应急指挥系统或应急预案。1.3.5、1.3.5.11.3.5.2四、临床医学教育 1.4.1师、学员、课件、设备、经费、签到、培训证。1.4.21.4.31.4.4件、设施。1.4.5设施。

第二章 患者安全 2.12.1.1可。★2.1.22.1.3。

证、病历号等均。

2.1.42.2、2.2.1场考核手术医生、麻醉医生、护士。2.2.22位医生2.3、2.3.2.3.25项处理记录。

2.3.32名医师。

2.4、2.4.12.4.2

第三章医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度 3.11一责任人。3.1.23.1.3二、医疗技术管理 3.2.1录。有医疗技术项目审批、管理流程。

22级医疗质量管理机构文件，院长、科主任为第，各委员会要开展工作。

3.2.2报批。3.2.33.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。

40203.3.1.13.3.1.1.3提供24检项目≤30

2小时出报告。

3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及

3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。

3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。

3.3.1.2.3个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急预案、记录处理过程。

3.3.1.2.4种消毒用品的有效性。3.3.1.2.5无化学危险品管理制度、实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。3.3.1.3由具备

3.3.1.4

3.3.1.5POCT项目均应开展室内质控和

间质评。

3.3.2.1.1诊影像服务。

3.3.2.1.2放射人员档案。3.3.2.1.324小时急与支援的机制与流程。

3.3.2.2.1建立健全各项放射规章制度和技术操作规范，落实岗位职

3.3.2.2.2有定期校正和维护记录，设备运行完好率95%。3.3.2.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。

3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。3.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。3年材料。3.3.2.4.1医学影像科通过环境评估。

3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。

3.3.2.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。

85203.4.1.1资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。抽查近1年3

3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。抽查近1年3份手术病历。3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序

3.4.1.3.1有重大手术，包括急诊情况下，报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。3.4.1.3.2道。

3.4.1.4有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。抽查近1年

3色通

3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，抽查近1年3份手术病历。

3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程，送外院病理有协议和工作机制完善，肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%明确术后诊断并记录。

3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。授权文件 3.4.2.1.2 麻醉科人员档案

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。查阅相关资料并抽查近1年3份手术病历

3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。

3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。

3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。

(10分)3.4.3.1全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。有管理部门 3.4.3.2成立重点传染病防治专家组。有独立分区及各科室。3.4.3.2.2人员配备应符合国家有关规定，成立重点传染病防治专家组。

3.4.3.2.3落实门、急诊预检分诊制度，执行“首诊负责制”或报告疫情及时、完整。

3.4.3.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。3.4.3.3.23.4.3.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。有相关制度。3.4.3.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。

3.4.3.5.2开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。

53.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。与指定供血单位签订供血协议。3.4.4.2.1开展对临床医师输血知识的教育与培训，查3年。

3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。血型及感染筛查，肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体、查5份输血病历。3.4.4.2.3建立输血适应症管理规定，医务人员输血适应症掌握，查1

3.4.4.3.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。

3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。考核1名

33.4.4.3.3制定控制输血感染的方案与实施情况记录。抽查3份运行或归档输血病历

3.4.4.4.1制定输血申报登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。输血科、临床科室有登记。

3.4.4.4.2制定输血前的检验和核对制度，实施记录。查23.4.4.4.3制定紧急用血预案并落实。查2人 3.4.4.5.1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。3.4.4.5.2做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。

3(略)

3.5.1从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室，配备相应的设施、设备、人员档案。

3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息，为急诊留观患者建立病历。

3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期，或年龄、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。

3.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90，有未归档病历追踪记录。

3.5.3.1制定病历书写质控管理目标，新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%，无丙级病历。3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。

3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。

3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施，定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施。

3.5.4.1采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作

3.5.4.2建立出院病案信息的查询功能。第四章 药事管理

4.1.1制定药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，资质合格，制定 “药品处方集”和“基本用药目录”有适宜的储备。4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录，有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志，药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。4.1.3制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品行三级管理和“五专”管理。4.1.4有存放于急诊科、病房急救室，急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。科室有登记。抽查

34.1.5制定药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。

4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案。

4.2.2医师开具处方规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。4.2.3按照《医院处方点评管理规范

点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录，定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确，对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。

4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。

4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管

4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%

230%。

4.3.5制定目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序。医院抗菌药物购。

4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。

4.4.2 建立有效的药害事件调查、处理制度、程序。第五章 护理质量管理 第六章 医院管理 6.1.1

6.1.2医疗技术准入及监督管理的相关制度。★6.1.3业人员资质证。6.2.1划和年度工作计划。