卫生监督协管巡查饮水卫生现场巡查记录表空白_卫生监督协管巡查记录

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卫 生 监 督 协 管 文 书

饮水卫生现场巡查记录表

单位名称：电话号码

地址：

法定代表人（业主）姓名：身份证号：

一、预防性卫生监督及卫生许可情况：

1、本年度进行新、改、扩建（集中式供水填写），是□否□

如有，经卫生部门审查验收，是□否□

2、持有有效卫生许可证，有□ 证号：无□

二、日常卫生组织及管理情况：

1、建立卫生管理制度（查阅文字资料）：有□无□

2、设置专（兼）职卫生管理人员：是□否□

3、水源卫生防护区标示明确：是□否□

4、水污染事件防范措施：

建立水污染事件应急预案： 是□ 否□；建立水污染时间报告制度：是□否□

5、水质检验人员：有□无□

三、制水设施：

1、制水工艺流程合理性：

水质净化设施：有□无□；水质净化设施运行正常：是□否□

水质消毒设施：有□无□；水质消毒设施运行正常：是□否□

2、检验室设置及运行情况：检验室：有□无□；

水质检测正常开展：是□否□

四、供管水人员：

供管水人员数人，持有有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人。

五、健康相关产品（参照涉水产品目录）：

使用涉水产品种类种（名称）、共有批次，持有合格批次数。

其中使用消毒产品种类种，（名称），本年度使用批次，持有合格批件数。

六、工作档案：

1、制供水设施设置、运转，水质质量把关参照卫生法规、标准、规范（是/否）明确并存档 ；

2、卫生安全信息公示栏：有□无□；公示内容是否齐全：是□否□

3、日常水质检测记录或报告存档：是□否□

4、水质检验合格报告：有□无□

被检查人签名：检查人签名：

年月日年月日