7月全院性护理查房记录_开放性骨折的护理查房

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全院性护理查房记录

时间：2013年07月23日

地点：康复科医生办公室主持人：主查人：

记录人：查房科室：康复科

参加人员：见签到表

查房内容：护理程序在脑血管病恢复期病人的康复护理中的应用

一、主持人吴锐：尊敬的 主任、各位护士长和护士姐妹们大家上午好，欢迎各位来参加护理部2013年度第四次护理查房，此次护理查房由社区组织、安排在康复病房进行，下面请 护士长作病例介绍。

二、护士长 ：欢迎 主任、各位护士长和老师参加今天的护理查房。首先我要感谢 主任、各位护士长对我病区护理查房的指导。我们今天查房主题是护理程序在脑血管病恢复期病人的康复护理中的应用，下面请责任护士余燕介绍病例。

三、责任护士 介绍病例：

26床、性别 女、年龄 50岁、诊断为：脑出血、患者于今年

4月20日无明显诱因下突发意识不清，无喷射样呕吐，家人急送市立医院脑外科就诊。头颅CT示：右侧基底节区出血，破入脑室。当即在全麻下行钻孔引流术。术后出现肺部感染，转入ICU行气管切开，并予鼻饲、抗感染、脱水、促醒等对症治疗。于5月28日由市第一医院转入我科实行相关康复治疗。病程中，无发热，时有咳嗽、咳痰，鼻饲进食，无小便，目前每天进行5次腹膜透析治疗。既往有高血压病史二十余年。四年前单位体检发现肾功能不全，未予重视，很快出现无尿伴全身水肿，于市立医院诊断“尿毒症”，后开始腹膜透析。否认输血及血制品应用史，无药物、食物过敏史等。

体格检查T：37.40C,P:20次/分，R:21次/分,BP:128/82mmHg，神志清，精神稍萎，营养差，贫血貌，提问有反应，言语不能。双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射存在。全身皮肤粘膜、完整，巩膜无黄染。气管切开、PICC管、鼻饲管、腹膜透析、管均通畅在位。两肺叩诊轻音，听诊呼吸音稍粗，可闻及痰鸣音。腹平坦，全腹软，双下肢无浮肿。专科检查 Glasgow评分：11分，运动功能、感觉功能评定不能配合。左侧肱二头肌腱反射活跃，左侧巴氏征（+），左侧Chaddock征（+），左侧Oppenheim征（+），左侧Gordon征（+），肢体被动活动范围正常，座位平衡0级，立位平衡0级。

辅助检查 实验室检查：钾 3.3mmol/L↓、钠134.7mmol/L↓、氯83.7mmol/l↓、胆碱酯2512U/L↓、尿素21.7mmol/L↑、肌酐647.2u mol/L↑。头颅CT:(4月20日)右侧基底节区出血破入脑室。治疗：一级护理，病重，持续吸氧，心电监护，各种管道护理，定时翻身、拍背，吸痰，严密监测神志、瞳孔、腹壁紧张度、预防肺部感染，腹膜

感染及压疮。康复锻炼

四、护理问题：

（一）清理呼吸道无效：与长期卧床，无力咳痰有关

（二）体液过多与肾功能不全：低蛋白血症有关

（三）生命体征的改变：与患者尿毒症、原发性高血压有关

（四）营养失调低于机体需要量：与鼻饲饮食摄入不足，机体消化吸 收功能的降低，腹膜透析丢失大量营养物质有关

（五）舒适的改变：与长期卧床，管道多，不能自主变换体位有关

（六）肢体活动障碍：与肢体偏瘫，丧失活动能力有关

（七）有感染的危险：与患者长期卧床，气管切开，PICC置管，腹膜透析管等有关

（八）有皮肤完整性受损可能：与长期卧床，大便失禁有关

五、床边查看病人：

（一）责任护士 体检：

1、生命体征测量：T：37.40C,P:20次/分，R:21次/分,BP:128/82mmHg，2、各种管道在位、通畅。

（二）科长对病人进行体检：

1、查看责任护士基础护理措施落实情况。

2、查看各种管道、腹膜透析护理相关知识及注意事项。

3、康复施措在病人身上落实情况。

六、互动与提问：

（一）纪 护士长：

1、此病人一次吸痰不需两根吸痰管，只要先吸无菌处，再吸有菌处就可以。

2、银耳通对牙齿有腐蚀作用，应注意防护。

（二）张 护士长：

1、康复护理趋向专业化，护士应体现专科护理。

2、吞咽功能恢复指导不到位，不细化。（如：口唇操）

3、功能训练“抱把式握手”应是患侧在健侧上方。

4、鼻饲进食表最好不要挂在病床墙上。

（三）余 护士长：

1、肌力评定应在查体中体现。

2、康复健康指导不到位。

（四）陈 护士长：

1、心理护理未能在全程护理中体现。

2、气切内套管消毒讲的较少。

（五）常 护士长：PICC置管长度未标识，固定不规范，“U”型固定不影响日常功能。

（六）金 护士长：感谢康复科护理团队协作精神和各位护士对本科工作指导，不足之处加以改进

（七）朱 护士长：病例选择较好，但护理问题不全（如：自理缺陷、废用综合征）；气道湿化不到位等。

（八）张 护士长：有的护理措施不到位。康复锻炼指导不到位。

（九）副主任：

1、首先感谢康复科护理团队对本次护理查房的精心准备和辛勤付出及金 护士长的指导。此次查房病例选择较好，参加查房人员能认真思考并提出较好的意见、意见，通过查房我们在床边看到了患者康复锻炼的效果和康复发展的前景。

2、提问相关专科知识：

（1）腹透患者出、入量相差多少来决定腹透次数。

（2）患者康复锻炼时PICC置管的规范固定及护理。

（3）此患者护理问题应有受伤的可能，护理诊断未能体现动态变化。

（4）建议：护士对此病人护理应了解肌力的分级，功能锻炼措施应体现良知位。

七、科长总结：

（一）再次感谢康复科护理团队对本次护理查房的精心准备。此次病例选择较好，并且邀请了科主任介绍了康复医学的相关知识，紧贴临床，希望大家通过查房相互学习，不断提高护理查房水平。

（二）其次提问相关专科知识：气管切开的病人吸痰的压力只是多少；气道是怎样湿化和护理；为了防止误吸应采取哪些护理措施等。

（三）最后建议：

（1）护理计划要完整，体现动态变化，具有连续性。

（2）护理诊断要确切、护理措施要具有针对性，便于实施。

（3）希望基础护理、专科健康教育工作做得更扎实、更到位。