质控方案_项目质控方案
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乐东黎族自治县人民医院
2014年护理质量管理与持续改进方案
护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理质量管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，创建人民满意医院，特制订本方案。
一、护理质量管理的原则
“患者第一”，“预防为主”，“事实和数据化”，“以人为本，全员参与”，“质量持续改进”。
二、护理质量管理的目的通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面均符合护理人员职业要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。
三、护理质量管理目标
1、护理管理质量合格率≥90%（合格分90分）。
2、基础护理合格率≥90%（合格分90分）
3、危重症护理合格率≥90%（合格分90分）。
4、优质护理服务质量合格率≥90%（合格分90分）。
5、健康教育覆盖率100%。
6、健康教育知晓率%≥80%（能复述）。
7、患者满意率≥93%。
8、年压疮发生次数0（难免性压疮除外）。
9、事故发生例数0。
10、每百张病床每年护理严重差错发生≤0.5%。
11、急救管理质量合格率95%（合格分95分，其中急救药械完好率100%）。
12、常规器械消毒灭菌合格率100%（合格分100分）。
13、护理文件书写合格率≥90%（合格分85分）。
14、护理人员专业理论考核合格率≥95%（合格分80分）。
15、护理人员专业技能考核合格率≥95%（合格分85分）。
四、护理质量监控组织结构
医院护理质量管理组织实行二级监控管理模式，即医院护理质量监控小组和科室护理质量监控小组。
（一）医院护理质量管理委员会。
主任：关义琼（副院长）
副主任：卢保恋（总护长）陈伯香（副总护长）
委员：徐 英（妇科护长）罗才立（产科护长）
邢春喜（儿科护长）吴祥和（ICU护长）
邢俏妹（外一科护长）张惠菊（外二科护长）
黄日丽（内一科护长）黄垂姣（内二科护长）
邢海梅（康复科护长）陈晓练（手术室护长）
王堂珍（门急诊部护长）莫秋菊（供应室护长）
下设办公室在护理部，由卢保恋总护长兼办公室主任，陈伯香副总护长兼办公室副主任。
（二）医院护理质量监控小组：下设3个小组。
1、病区护理管理及急救管理质量监控小组
组 长：卢保恋副组长：邢春喜
成 员：张惠菊黄垂姣罗才立
负责项目：病区护理管理质量、急救管理质量、血液净化护
理质量、优质护理服务质量
2、病区临床护理质量及消毒隔离质量监控小组
组 长：陈伯香副组长：邢俏妹
成 员：徐 英黄日丽邢海梅吴祥和
负责项目：病区临床护理质量、消毒隔离质量、护理文件书写质量、新生儿病区护理质量
3、门、急诊、手术室、供应室质量监控小组
组 长：陈伯香副组长：王堂珍
成 员：莫秋菊陈晓练
分管项目：门、急诊、手术室、供应室护理质量
（三）科室质量监控小组
由护士长、质控护士、主管护师或业务骨干等组成五、职责
（一）医院护理质量管理委员会职责
1、根据卫生部的相关规范、标准和《海南省护理管理规范》等，结合我院实际，制订我院护理质量考核评价标准，建立质量控制组织，确立质量控制方法，确保护理质量持续改进。
2、不断完善临床护理工作各项质量考核标准，建立科学、有效的护理质量评价体系。
3、定期对全院护理质量进行检查、考评，严格掌握质量评价标准，正确评价护理工作，认真总结检查结果，对存在的问题进行分析研究，提出有效整改措施，并对整改效果进行追综评价，保证护理质量持续改进。
4、对临床护理设施及设备的更新提出建议。
5、对护理不良事件进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见。每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半年组织全院
护士讲评。
6、每月底向医院质控科提交全程护理质量量化考核结果。
（二）医院护理质量监控小组职责
1、负责所分管的护理质量项目的检查、考核工作。
2、依据护理质量考核标准每月定期进行护理质量检查、考
评。
3、及时汇总检查结果，上报护理部并及时反馈给相关科室，与科室共同提出改进措施。
（三）科室质量监控小组职责
1、依据医院《护理质量管理与持续改进方案》结合科室实
际，制订相应的操作性强的科内质控方案。
2、定期组织科内护士学习护理常规、操作规程、护理质量
标准等，强化质量意识和安全意识。
3、制定护理质控季、月、周重点，并完成。
4、按照护理质量考核标准每月有计划地对科内护理质量进行检查，对存在问题及时反馈，提出改进措施，并对整改效果进行追综评价，保证护理质量持续改进。
5、每月汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。
7、每月向护理部报告本科室护理质量检查结果。
六、质量管理与持续改进办法
1、护理部将日常督查与月、季检查相结合，每周2-3次深
入病区督查各项护理工作落实情况，尤其加强对核心制度、重点部门及危重病人护理工作落实情况的监督力度，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，提出有效、可行的防范措施。
2、每月有计划重点检查2—3项内容，重点内容主要为上一轮检查中存在比较普遍的问题及一些重要的质量安全问题，每季度全面检查一次。
3、每月组织全院护理质量交叉检查一次，检查结果与科室
绩效工资挂钩。
4、科室质控小组根据护理质量考核标准，对科内护理质量自查，主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周检查1—2次。每周汇总自查结果，在护士晨会上反馈，及时改进。
5、各科护士长制定护理质控季、月、周重点，有重点、有
针对性地检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、基础护理、危重病人护理关、护理记录关、健康教育关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人及时整改。
6、护理部每月召开质控委员会/护士长会议进行质控结果反馈，讨论、分析原因，制定整改措施，限期整改，并追综评价整改效果。
7、护理部每月将检查结果进行分析汇总，量化评分，报送
质控科予以奖惩。
8、各项护理质量考核评价标准见附件。
2014年2月5日
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