洲湖卫生院高血压糖尿病患者自我管理实施方案_糖尿病患者自我管理

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2014年洲湖卫生院高血压糖尿病患者自我管理实施方案

一、范围与对象

辖区内各行政村所有高血压、2型糖尿病患者

二目标

（一）总目标

以健康教育、健康促进和健康管理未主要手段，以行政村为基础的高血压、糖尿病患者自我管理模式，调动患者积极性，提高自我管理能力，及早发现并发症，延缓并发症的发生与发展，提高患者的生命和生活质量。

（二）2014年底全镇每个村分别成立一个高血压和糖尿病自我管理小组，个性管理高血压278人，糖尿病278人。

三、工作内容

（一）.宣传动员广泛宣传国家基本公共卫生服务政策，提高患者自主应对和管理健康的积极性。积极开展高血压、糖尿病患者动员和健康教育，让患者知晓免费体检、随访、健教等政策，了解自我管理的目的意义、主要内容及带给自身的健康益处等，促进患者志愿加入自我管理小组。

（二）引导建立患者自我管理小组

1、开展患者调查卫生院通过查询居民健康档案、签约服务、筛查重点人群、组织健康体检等途径掌握高血压、糖尿病患者信息，对患者进行造册登记，筛选自我管理重点患者。

2、建立自管小组根据患者积极性、年龄、职业、组织能力等情况，注意发现、培养、指定自我管理小组组长，对小组长重点进行高血压、糖尿病防治相关知识培训，并建立组长激励机制。

3、创造活动条件依托卫生室、卫生院、患者家庭院落，选择确定相对固定的活动场所，活动场所配备血压计、体重秤、黑板、健康教育宣传材料等必需条件。

（三）参与、指导小组活动

1、小组自我活动。开张以小组长为核心，以病人为中心的自我管理活动。并记录造册。

2、指定指导医生。卫生院为每个自我管理小组指定一名指导医生。

3、指导健康管理。指导医生参与并指导小组活动，为患者测量血压、血糖并做好记录，制定个性化血压、血糖控制计划并监督实施。采取专家讲座、咨询，组织患者讲课、同伴教育等活动形式。