重性精神病管理项目实施方案_重性精神疾病项目管理
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**市重性精神疾病管理项目实施方案
重性精神疾病主要包括精神分裂症、双相障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。因此，加强对重性精神疾病患者的管理工作成为我省精神卫生工作的一项重要任务。
一、工作目标
（一）规范重性精神疾病防治网络及档案
（二）随访
建立健康档案的重性精神疾病患者，每年至少随访4次。为患者提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。
（三）提高重性精神疾病管理率以及规范管理率。
（四）开展精神疾病康复服务
二、职责分工
（一）卫生防疫站职责
（1）协助卫生局起草有关重性精神疾病管理的实施方案等文件、协助相关部门规范区域内精神疾病社区康复网络的管理；开展重性精神疾病防治健康教育和宣传。
（2）协助重性精神疾病防治专家组组织诊断、复核诊断。
（3）组织乡镇卫生院、村卫生室开展重性精神疾病每年的筛查、治疗、网络及档案管理。
（4）指导乡镇卫生院、制定乡镇管理工作方案，开展工作效果评估；定期统计、分析、评估和报告乡镇卫生院管理的相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完成每月的工作报表。
（5）组织开展乡镇卫生院等基层医疗机构、街道和乡镇相关部门工作人员的专业培训和管理培训，开展培训效果评估。
（6）承担卫生局交办的其他临时性任务。
（二）精神疾病防治专家组职责
1、协助卫生防疫站起草精神疾病防治规划、实施方案等文件。
2、承担我市精神疾病防治培训、技术指导。
3、承担重性精神疾病筛查中病例诊断和复核诊断工作。
4、参与重性精神疾病病例随访。
5、重性精神疾病疑难病例会诊、诊断、复核诊断。
（三）基层医疗机构
1、乡镇卫生院主要职责：
A.承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报卫生防疫站；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。
B.在精神疾病防治专家组指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理指导。
C.协助中医院开展重性精神疾病患者应急医疗处置。
D.向市中医院及上级精神疾病医疗机构转诊疾病复发患者。
E.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。
2、村卫生室主要职责：
A.协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。B.协助精神疾病医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。
C.定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药和按时复诊。
D.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。
3、其他医疗机构
对发现的疑似重性精神疾病、但未经精神科执业医师确诊者，转诊到就近精神疾病医疗机构确诊，或联络会诊。向就近精神疾病医疗机构转诊确诊的、病情严重的患者。
三、工作内容
（一）人员培训
1．培训对象
培训对象包括卫生局行政管理人员、医疗卫生机构精神疾病执业（助理）医师、注册护士等专业人员；市卫生防疫站管理人员；乡、村卫生机构中从事精神疾病防治工作的医生、护士等基层医疗卫生工作人员；患者家属、公安机关人员、居委会（村委会）干部等其他相关人员。
2．培训内容及方式
培训内容包括：重性精神疾病防治工作管理、患者规范化治疗、个案管理、网络数据管理与质量控制、患者家属护理教育、民警和居委会人员相关知识与技能等。
3．培训评估
培训举办单位应在每次培训结束时，对培训效果、内容、教材、教员、培训班组织管理等进行评估，根据评估结果及时改进培训。
（二）健康教育与宣传
1．对首次确诊为重性精神疾病的患者及其亲属，在进行临床治疗的同时开出健康教育处方，降低患者及家属的病耻感，提高他们对于重性精神疾病的应对能力，预防向慢性和残疾转化。
2．对于慢性精神病病人，健康教育要以提高自知力和社会适应能力为主。
3．以提高乡村医生对于常见重性精神疾病早期症状的识别能力和跟踪随访治疗能力为主，重点培养乡镇卫生院兼职人员，熟悉重性精神疾病防治的宣传要点和核心信息，利用广播、电视和宣传材料等对农村常住及流动人口、乡镇企业工人等进行宣传教育。
4．开展重性精神疾病防治知识的普及宣传工作。积极倡导居民对已经患有重性精神疾病的患者和家庭给予理解和关心，平等对待病人，促进和谐稳定。
5.学校健康教育与宣传。有条件的学校应配备心理辅导老师，掌握重性精神疾病早期症状，开展学生心理咨询和行为干预，及时发现和干预行为异常者，防止发生重性精神疾病患者。
（三）发现和登记重性精神疾病患者
对常住重性精神疾病患者（在本市内有固定居所，包括家庭、康复与照料机构等，连续居住时间在半年以上）进行线索调查。
1.疑似患者线索调查
卫生防疫站在精神疾病防治专家组的指导下组织乡镇卫生院、一级医院、村卫生室实施重性精神疾病疑似患者调查，填写《行为异常人员线索调查问卷》。在线索调查中，要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供搜集信息。
在征得监护人同意后，将发现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》，报市卫生防疫站。
2.患者报告
乡镇卫生院、一级医院、村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打110向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者卫生局指定的医疗机构明确诊断。
3.重性精神疾病诊断与诊断复核
卫生防疫站组织、协助精神疾病防治专家组进行诊断或复核诊断。依据《临床诊疗指南－精神病学分册》、《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等做出诊断。不能确定诊断的提请上级精神疾病防治专家组会诊。
4．出院病例通知
医疗机构在征得患者本人、监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》后，应在患者出院时将《重性精神疾病患者出院信息单》每月定期通知卫生防疫站。卫生防疫站及时将《出院信息单》转至患者治疗管理和随访单位。
5．患者登记管理
确诊重性精神疾病的本地居住患者，在征得患者本人、监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》后，乡镇卫生院、一级医院将其纳入当地重性精神疾病治疗管理对象，进行登记管理。
（四）建立健康档案、随访、服务流程
重症精神疾病患者建立健康档案、随访要求和服务流程按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》执行，为每位患者填写《重性精神疾病患者个人信息补充表》，并开始进行随访，每次随访应填写《重精神疾病患者随访服务记录表》。患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，连续3次失访，随访医生应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》，每月定期上报卫生防疫站。
四、资料信息管理
卫生防疫站负责收集、整理、审核、汇总、分析重性精神疾病管理治疗工作资料信息，按照附表8与附表9的要求，于每年的1月10日、4月10日、7月10日和10月10日分别将上一季度工作进展情况报**市疾控中心慢性非传染性疾病防治科。
实行书面报表和电子报表两种形式，书面报表应加盖公章。
五、督导与评价
卫生局定期组织督导检查，及时发现工作中存在的问题，改进工作，提高工作质量。各级精神疾病防治机构要定期对基层精神疾病防治工作进展进行督导和评估。
1、督导目的。解决项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。
2、督导覆盖率。每季度对所有乡镇督导一次。
3、督导内容。项目管理质量和基层卫生服务机构管理进度与质量。
4、督导方法。
（1）远程督导。利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。
（2）现场督导。组成督导组，对相关机构现场检查指导，完成督导报告。
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