某某医院关于印发规范临床合理用药管理工作实施方案的通知_医院规范管理实施方案
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某某医院关于印发规范
临床合理用药管理工作实施方案的通知
各有关科室：
为进一步规范我院临床合理用药管理，巩固近年来抗菌药物、注射用辅助用药使用专项整治活动成果。根据《云南省卫生计生委关于进一步规范医疗机构临床合理用药管理工作的通知》（云卫医发„2017‟4号）文件精神，结合近期开展临床合理用药管理专项整治活动中出现的问题，为进一步优化药物应用结构，提高临床合理用药应用水平，不断完善我院临床药事管理长效工作机制，促进医疗服务能力和管理水平持续提高，制定《某某医院规范临床合理用药管理工作实施方案》，现将实施方案印发给你们，请遵照执行。
某某医院 2017年4月11日
某某医院规范临床合理用药管理
工作实施方案
为规范我院临床合理用药管理，巩固近年来抗菌药物、注射用辅助用药使用专项整治活动成果，优化临床药物应用结构，提高临床用药合理应用水平，有效遏制细菌耐药，降低药物不良反应发生率；有效控制医疗费用不合理过快增长，确保医保基金安全，切实减轻群众看病就医负担；加强监管，坚决纠正行业不正之风；完善临床药事管理长效工作机制，促进我院临床药事综合服务能力和管理水平持续提高。结合我院临床合理用药情况，特制定本实施方案。
一、组织机构
为保障医院临床合理用药管理工作的顺利开展，成立某某医院规范临床合理用药管理工作组织机构，具体组成如下：
（一）工作领导小组： 组 长： 院 长 副组长： 副院长
组 员：
工作职责：
1.研究制定符合我院规范临床合理用药实际的实施方案，并组织贯彻落实。
2.组织召开临床合理用药管理工作会议。
3.对我院临床合理用药情况进行分析，研究制定控制临床合理用药管理措施。
4.建立我院重点监控药品目录。
（二）各工作组 1.点评专家组 组 长： 副院长
组 员：职 责：提供技术指导，负责对专项点评发现的争议处方、争议医嘱和争议问题进行判定。
2.点评工作组 组 长： 组 员： 工作职责：
（1）定期对我院药品采购情况、消耗情况进行监控。每月对我院消耗金额前二十名的药品进行统计、分析、点评、判定。
（2）通过处方点评、病历（医嘱）点评对进入消耗金额前二十名的重点监控药品进行专项点评和督查，并将督查、点评情况报告医务科。
（3）加强临床用药监测。使用量突然增大，且超过上一周期30%的，实行药品超常使用预警通报，组织相关专家，分析药品使用情况，开展合理性评价，及时进行干预，并将监测评价结果报告医务科。
（4）加强临床用药指导，确保用药安全。
（5）继续完善以基本药物为重点的临床用药综合评价体系。
3.诫勉谈话组： 组 长： 组 员：
工作职责：对发现不合理用药行为及时进行制止，并对当事医生进行批评教育。
二、实施程序
（一）建立我院重点监控药品目录
根据有关文件要求，按照药品安全、有效、经济、适用原则，对临床各专业用药情况进行梳理、分析，依据药品采购相关数据，结合采购金额、参考价格、常态采购数量、消耗情况及临床应用情况进行综合评估，建立本院的重点监控药品目录（见附件1：某某医院重点监控药品目录）其类别包括中药注射剂、血液制品、抗菌药物、抗肿瘤药、质子泵抑制剂及辅助治疗用药（影响脑血管及脑代谢药、肝胆疾病辅助用药、生物反应调节剂）、血浆及代用品、肠内肠外营养药、维生素类、电解质类、免疫调节剂、新型糖类输液、其他类等。
该目录实行动态管理，不定期进行调整和补充。
（二）点评方法
1.由临床合理用药使用管理点评工作组每月对进入本院药品消耗金额前二十位的药品进行排名，并对其中的重点监控药品（见附件1）开展专项处方点评。
2.由临床合理用药使用管理点评工作组每月随机抽取上述进入排名前二十位的重点监控药物的处方和病历进行点评。抽取数量：每个药物门急诊处方不得少于50张、住院病历不少于30份进行点评。同一通用名如规格、厂家、剂型不同时须分开点评，当月某个药物的处方（病历）不足上述数量的，则所有使用该药的处方（病历）应全部进行点评。
抽取方法一：按用药科室覆盖率一般应≥90%抽取。抽取方法二：按科室消耗金额占比情况进行重点抽取。重点关注科室消耗金额占比高的科室，特别是消耗金额占比排名第一的科室。3.点评工作在下一个月内完成。
4.点评内容及判定标准均按照《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发„2010‟28号）要求，对处方/医嘱的药物使用适宜性进行评价，包括适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等。
（三）点评结果处置
根据《云南省卫生计生委关于进一步规范医疗机构临床合理用药管理工作的通知》（云卫医发„2017‟4号）文件要求进行处置。
1.每月点评组将点评结果报医务科，医务科按要求发文通报公示。
2.每月对处方/医嘱用药不适宜率超过10%的药物进行院内预警。
3.对连续三个月均进入排名前二十位，且第三个月用药不适宜率仍然超过10%的药物，列入限制使用类。属于限制使用类的，无特殊原因，应当立即停止使用，且一个年度周期内不得恢复使用。当临床特殊患者确需使用已限制使用类药品时，则由使用科室主任填写《限制使用药品临时用药申请表》，经审核同意才能使用。
4.以点评组督查、点评、判定结果为依据，对发现的不合理用药行为及时制止。对相关责任人及科室予以诫勉及相应处罚；对连续出现不合理用药行为和开具超常处方的医师要进行问责，并由分管领导、纪检办公室、党办、医务科组织，通过诫勉谈话、限期改正、限定（取消）处方权、直至注销其执业资格等手段进行及时干预，进一步促进临床合理用药。
5.将临床合理用药合理纳入我院医疗质量和综合目标管理考核体系进行考核，临床合理用药使用情况将作为科室年终考核标准之一。
三、工作要求
（一）加强病历督查。质量控制科在对终末病例进行专项点评的同时，也要加强运行期病历的督查及巡查工作，尤其是对正在使用进入目录（指进入消耗金额排名前二十位的重点监控药品）的药品的运行期病历作为重点抽查对象，及时发现、及时制止、及时处置。
（二）加强中药注射剂临床使用管理。要切实贯彻落实《卫生部关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》（卫医政发„2008‟71号）的要求，按《中药注射剂临床使用基本原则》合理使用。选用中药注射剂，应严格按照药品说明书使用；应严格掌握适应症，合理选择给药途径；应辨证施药（必要时请中医科会诊），严格掌握功能主治，禁止超功能主治用药；严格掌握用法用量及疗程，禁止超剂量、过快滴注和长期连续用药；一名患者不得使用两种（或两种以上）功能主治相似的中药注射剂。临床药师要加强中药注射剂临床使用的指导，确保用药安全。
（三）继续完善临床用药综合评价体系。建立和完善以基本药物为重点的临床用药综合评价体系，充分发挥临床药师的用药指导作用，发挥药师审方作用，规范医师的处方行为，切实减少不合理用药，要完善落实处方点评和医师约谈制度，严禁为完成基本药物使用比例而滥用药的行为。
（四）继续加强专项点评、处方审核和运行病历巡查工作。要把专项点评和处方审核、运行期病历巡查的结果加以重视并积极应用，对在点评和巡查中发现的不合理用药行为进行公示和通报批评，对相关责任人及科室予以诫勉及相应处罚，对连续出现不合理用药行为的责任人应按照《处方管理办法》的规定停止其处方权。同时点评结果应与责任人的评优评先、晋职晋级、绩效考核等事项挂钩。
（五）继续加强合理用药管理工作。要把“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”作为日常管理的重要内容，将临床合理用药合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系，定期检查临床科室执行情况，进一步规范药品使用管理工作，控制医疗费用不合理增长。
附件：某某医院重点监控药品目录
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