双台乡卫生院创建示范卫生机构实施方案_乡镇卫生院实施方案
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双台乡卫生院关于印发
创建“全省百镇千村示范卫生机构”实施方案的通 知
各村卫生室、分院、院内各科室：
现将《双台乡卫生院创建全省百镇千村示范卫生机构实施方案》印发给你们，请认真组织落实。
2010年8月28日
双台乡卫生院
创建“全省百镇千村示范卫生机构”实施方案
乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务网的枢纽，在建设社会主义新农村，保护和增进农民健康方面具有重要作用。开展创建“全省百镇千村示范卫生机构”活动，将会提升乡镇卫生院综合卫生服务能力，促进乡镇卫生院又好又快发展。我院根据《湖北省示范乡镇卫生院标准》，积极开展创建活动。为确保创建工作稳步推进并富有成效，特制订本实施方案。
一、目标任务
通过创建活动，实现基本设备、设施齐全，人员配置合理，服务功能完善，监督管理规范的一级甲等乡镇卫生院目标。
二、创建内容及标准：
按照《湖北省示范乡镇卫生院评审标准》执行。
三、主要措施
（一）加强依法执业的管理：
1、为改变我院年轻同志多、无执业资质多的现状，根据县卫生局有关规定，从2010年起，我院对依法执业工作的管理作如下要求。
（1）凡工作已满三年、并在医疗业务科室工作的同志，要求取得相关执业资质；未取得执业资质的，每月扣发档案工资50元，直至取得执业资质为止。
（2）新参加工作的临时聘用人员必需积极参加国家组织的执业资格考试，对连续聘用两年后仍然没有取得相应执业资质者单位将自动予以解聘。
（3）执业资质考试的往返路费、住宿费等只核销一次。没有通过考试的，相关费用不予以核销。
2、力争全年不出现医疗事故，尽量减少医疗纠纷的发生。一是加强培训学习。严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。二是加强医疗急救体系建设，全面提高应急救治能力。三是加强药事管理，合理使用抗菌药物。四是加强医院感染管理。五是加强对临床实验室的管理。六是强化医疗安全防范意识，切实加强医疗安全管理。
（二）规范设置职能科室：
1、乡卫生院：设7个医疗业务科室，5个管理职能科室。即，综合科（含中西结合及康复理疗科）、妇产科、护理部、中西药房、影像科、检验科、消毒供应室；院办公室、财务后勤科、药库办、防疫组（含预防接种门诊、健康教育与慢性病防治、乡村卫生组织一体化管理）、保健组。
2、茅塔分院：设综合科（门诊部、住院部）、妇产科、康复理疗科、辅检、消毒供应室、护理部、药房等七个医疗业务科室和分院办公室、后勤财务两个职能科室。
（三）建立健全各项管理制度，并认真抓好落实。
1、各项管理制度统一制成匾牌悬挂于相应位置,并印制成册,做到医务人员人手一份，人人应知应会。
2、落实工作制度,实行岗位职责制;特别要加强对关键环节,重点部门,重点岗位的管理。实行奖惩兑现制度。
（四）全面推进公共卫生工作任务的完成。
1、开展辖区疾病谱调查,掌握主要健康信息,建立居民健康档案,建档率≥20%，并提出干预措施。
2、开展健康教育。免费提供健康教育咨询服务及宣传材料;设置健康教育宣传栏并每月更新。每月针对健康素养基本知识,技能及辖区重点健康问题开展一次健康知识讲座等活动。大力普及卫生知识,居民卫生核心知识知晓率≥85%。
3、儿童保健: ⑴执行《湖北省儿童保健管理实施细则》,建立《儿童保健手册》。⑵开展新生儿保健,对新生儿至少进行2次新生儿访视,包括健康检查,母乳喂养和新生儿护理指导;对高危新生儿增加随访次数并及时转诊。
⑶开展婴幼儿保健,对1岁以内的婴儿进行4次,1～3岁幼儿每年进行2次健康检查和保健指导,包括生长发育监测及评价,辅食指导,心理行为发育咨询指导,五官保健,出生缺陷的发现和转诊,婴幼儿常见疾病防治,意外伤害预防指导等。
⑷对体弱儿,高危婴幼儿进行转诊及管理。
⑸开展新生儿疾病筛查,并实行告知签字登记制度,告知签字率达100%。
⑹收集,汇总,上报儿童保健统计监测信息。
4、孕产妇保健: ⑴执行《湖北省孕产妇保健系统管理实施细则》,对来本院孕检的孕妇100%建立《孕产妇保健手册》,并对其孕期内进行至少5次体格检查,产科检查和孕期指导。
⑵进行高危孕妇初步筛查,转诊,随访,不得为超过高危评分30分的孕妇进行接生,必须转诊到县级以上医疗机构。
⑶执行农村孕产妇住院分娩平产限价并免费政策;对剖宫产实行限价收费;剖宫产率不得高于25%。
⑷开展产后访视,计划生育技术指导与咨询,指导产后避孕。⑸收集,汇总,上报妇女保健统计监测信息。
5、老年人保健: ⑴将高危人群,慢性病患者纳入健康档案管理。
⑵对65岁以上人口至少每两年进行一次体格检查,健康指导。
6、慢性病管理: ⑴对35岁以上确认高血压病和糖尿病的患者进行登记管理。⑵对高血压病患者每月随访一次;对糖尿病患者每季度随访一次。
⑶对高血压病,糖尿病患者每半年进行并发症检测。
7、重性精神病病例管理: ⑴对辖区重性精神病患者进行登记管理,建档率达100%。⑵在专业机构指导下对在家居住的重性精神病患者进行治疗随访和康复指导。
8、儿童预防接种: ⑴接种门诊达到省卫生厅规定的标准(设有规范化的预防接种门诊,计划免疫冷链装备齐全,运转正常。
⑵0～6岁儿童的国家免疫规划疫苗单苗接种率≥90%,并为15岁以下人群补种乙肝疫苗。
⑶发现、报告预防接种中的疑似异常反应,并协助调查处理。⑷儿童预防接种信息报告系统和疫苗管理系统完善。
9、传染病防治: ⑴对辖区内发现的传染病进行登记并及时报告,有专用传染病登记本,传染病登记合格率≥98%,并实行传染病疫情网络直报,不得瞒报,迟报,漏报;同时要参与现场疫点处理。
⑵开展结核病人群防治指导服务;疑似肺结核病人转诊推荐率≥2.5～3‰,追踪率达100%。
⑶设立艾滋病自愿咨询门诊,对孕产妇免费实行HIV初筛,送检率达100%(疾控核实)。
⑷开展血吸虫等地方病的防治健康知识宣传和咨询服务。
10、卫生监督管理:
贯彻执行国家卫生法律法规,在上级卫生监督机构指导下,对辖区内有关行业实行监督管理,卫生监督覆盖率≥98%,违法案件查处率达100%。
11、爱国卫生活动：
配合镇政府动员组织群众开展爱国卫生活动,逐步改善辖区卫生状况;协助督导完成改水改厕任务，改水改厕率分别100%和80%。
（五）做好基本医疗服务工作。
1、医疗质量管理: ⑴承担并完成辖区内常见病,多发病基本医疗保健与适宜康复医疗任务;所开展诊疗项目基本满足农民就医需求。
⑵依法开展新技术,新业务,并建立相关管理制度;不得开展未经批准或安全性、有效性未经临床实践证明的技术。
⑶制定并执行首诊负责制度,会诊制度,危重患者抢救制度,术前讨论制度,死亡病例讨论制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,交接班制度,临床用血审核制度等核心制度。
⑷有医疗质量检查评价标准,考核方案及奖惩措施;管理职能部门每月对全院进行一次医疗质量考核,并有考核评价记录;考核结果与分配挂钩兑现。
⑸严格执行转诊制度,对疑难,复杂病例应按规定和程序及时转诊,不得滞留病人。
2、护理质量管理: ⑴实行业务副院长领导下的护士长质量管理负责制;有护理质量控制指标,有改进措施。
⑵制定并落实基础护理质量考核标准,基础护理合格率≥90%。⑶建立健全各科疾病护理常规和技术操作规程;严格执行“三查八对”,交接班等核心制度及技术操作规程。
⑷护理人员熟悉护理常规和抢救程序,并掌握常用护理技术实施护理工作。⑸基础护理措施到位: ①病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹;床头柜清洁、物品摆放整齐;床下便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。
②急危重症病人实施特级护理,每15～30分钟巡视一次,实施一级护理每1～2小时巡视一次,其他病人根据病情需要随时巡视,密切观察、记录病情变化,及时解决病人的问题,主动为病人更换液体。
③落实病人生活护理，保持“三短九洁”。
④病人卧位舒适、安全,保持肢体功能位置,保持各种引流管,导管位置正确、引流通畅、定时更换。
⑹密切观察患者病情变化,正确实施各项护理措施,提供康复和健康指导,保障护理安全,提高护理工作质量。
3、药事质量管理: ⑴贯彻落实《药品管理法》、《麻醉和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法(试行)》等有关规定,加强药品管理。
⑵严格执行药品招标采购有关规定,进行药品采购。⑶全部配备,使用《基本药品目录》的药品;中草药饮片不少于100种,无伪劣,过期失效药品。
⑷处方划价准确率≥99%;逐步实施药品零差价销。⑸建立并落实药品不良反应的检测、登记、报告制度。
4、医技科室质量管理: ⑴临床检验质量管理①严格执行卫生部《临床检验操作规程》,建立完善规章制度及质量保证体系,实验室管理实行统一标准,统一质控,保证质量。
②实验室布局与流程安全、合理,清洁区、半污染区、污染区划分明确,具备良好工作环境,并符合院内感染控制和生物安全要求。
③临床检验项目满足临床需要,开展检验项目≥100项(中心卫生院检验项目≥120项),并能提供24小时急诊检验服务。
④检验报告及时,准确,急诊常规检验项目,自检查开始到出具结果不超过30分钟。平诊检验结果回报时间:临检,生化≤24小时；免疫≤48小时；细菌培养按不同病原体规定相应时限,应有临时或初步报告的制度。
⑤各种检验报告内容规范,齐全,以中文形式出具,并注明正常参考范围,一般应有异常结果标识;有报告审核制度并落实。
⑥按照规定开展临床检验室内质控,参加市级临床检验中心组织的室间质量评价活动,并获良好以上成绩。
⑵医学影像质量管理。
①医学影像服务项目能满足卫生院日常临床诊疗需求,能提供24小时急诊服务。
②医学影像资料质量符合临床工作要求,普通X片甲片率≥60%,废片率≤5%,临床阳性率≥70%,有对质量失控的处理与改进措施,并有记录。
③报告及时、准确、规范，有审核制度。急诊报告时间≤30分钟,一般平诊报告时间≤4小时。⑶心电图、超声波等质量管理
①心电图、超声波等服务项目能满足卫生院日常临床诊疗需求,能提供24小时急诊服务。
②报告及时、准确、规范,有审核制度。
5、病案质量管理: ⑴有贯彻执行《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》文件的具体考核办法及持续改进措施。
⑵对医护人员进行《病历书写基本规范(试行)》和《湖北省病历书写基本规范》的知识培训,有培训计划及培训记录。
⑶医疗文书书写及时、准确、完整、规范。甲级病历率≥90%,无丙级病历;处方合格率≥90%。
6、医院感染控制: ⑴根据《医院感染管理办法》建立全院性控制感染方案及院内感染控制教育制度;有合理使用抗生素管理方案。
⑵医护人员树立无菌观念,实施正确的无菌技术操作,院感控制率≤6%。
⑶手术室、产房应自成一区,并临近外科。妇产科病室,布局符合功能流程和洁污分区要求。
⑷注射室室内布局合理,洁污分区明确,指示牌,标志清楚,并设有流动水洗手设施。
⑸一次性医疗用品管理规范,“三证”齐全,使用后要严格按照规定毁形、浸泡、消毒、回收,并做好医疗废弃物处理相关记录。⑹消毒供应室相对独立,功能流程,洁污分区合理,均达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)》,符合预防和控制院内感染要求。灭菌物品合格率达100%。
⑺下收下送符合无菌配送与污染回收原则;保证24小时物品供应。
7、医疗安全管理: ⑴牢固树立职工质量和安全意识: ①定期修订,严格执行各科医疗技术诊疗常规和操作规程。②对职工进行质量安全教育和培训,培训率≥95%。
③对医务人员进行“三基三严”考核(如徒手心肺复苏,无菌技术,包扎换药等基本操作),考核合格率≥95%。
⑵及时发现医疗质量安全隐患,并有医疗质量安全隐患的检查,整改记录;出现医疗质量问题后,有完善的整改措施和责任追究记录。
⑶按规定实施危险化学药品管理。
8、设备管理: ⑴根据《湖北省乡镇卫生院医疗设备配置表》的标准配置设备。⑵必须依法采购医疗设备。
⑶医疗设备应有专人管理,定期维护保养,保持完好状态,并建立完善医疗设备档案;不得使用国家明令淘汰的设备。
（六）合理配置人力资源。
1、人员配备以精简、高效、满足需求为原则。各类卫技人数要达到以下规定的比例：（1）卫生技术人员占全院总人数比例≥90%;行政管理及财务后勤人员比例≤10%。
（2）公共卫生人员占辖区总人口数比例≥3/万,至少不得低于3人。
（3）在岗职工与编制病床比例不得低于1.2:1,医生配置不少于0.22名/床,护士配置不少于0.4名/床,均能满足临床医疗需求。
（4）卫生技术人员大专以上学历比例≥30%,中级卫生技术职称比例≥30%。
2、制定在职卫生技术人员培训考核、学历教育、继续医学教育和学分管理制度,并建立卫技人员技术档案。
（七）加强医德医风建设。
1、贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》。建立群众监督制度,医务人员恪守职业道德,廉洁行医。
2、认真落实医德医风建设制度: ⑴有接受投诉、信访和调查、处理的严格程序,并实施奖惩。⑵卫生院公示举报投诉电话,门诊及住院部设有意见箱。⑶定期收集病人对卫生院服务意见,并针对患者合理意见采取整改措施。
⑷患者对卫生院医疗服务满意度≥90%。
3、制定并落实廉洁行医规定与制度: 医务人员不得索要、收受患者红包、物品、有价证券及药品、试剂、器械等销售商任何名义和形式的回扣,统方费和开单提成费等,不得谋取其他不正当利益。
4、建立相应档案: 对投诉要有登记、有调查、有结果、有整改,并建立相应档案。
5、强化责任追究制度: 严禁推诿、拒诊患者,注重树立良好医德,强化责任追究制度。
（八）加强行政、建设、财务和后勤服务的管理。
1、基本建设项目: 按照《湖北省乡镇卫生院建设暂行标准》实施基本建设项目,建筑布局应体现“以病人为中心”的服务理念,做到业务用房布局合理,工作区和生活区分开,满足医疗服务流程需要;无危房。
2、财务管理: ⑴严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和医疗服务价格政策等国家有关规定,加强财务收支,核算统一管理。
⑵按照规定设置会计科目,建立账簿,进行会计核算,编制会计报表。
⑶科学、合理、真实、完整地编制卫生院收支预算,并严格执行预算。
⑷建立院内财务管理、内部审计制度,加强成本核算,降低运行成本;实行重大经济事项领导负责制和责任追究制;不得设立账外账和“小金库”。
⑸建立以服务质量和服务数量为核心,以岗位责任制与绩效为基础的考核激励制度,完善奖金核算分配制度,按月实施综合目标(包括质量、服务、经济、效益等指标)考核,考核结果与奖金挂钩。
⑹公示主要药品价格及诊疗收费标准,严格执行国家价格政策。
3、网络与信息化建设: ⑴建立医院信息系统,实现院内信息流通与共享;病案逐步按国际疾病分类(ICD)进行管理。
⑵对药库、药房、门诊、住院收费及物质发放实行微机化管理。⑶建立传染病疫情网络直报系统。⑷建立新农合及医保费用核算系统。⑸建立居民健康管理和慢性病管理信息系统。
⑹配备统计人员,掌握社区人口、生命、疾病(多发病、慢性病、地方病)的动态资料,及时分析和提出对策;按规定及时准确完成各种卫生统计报表。
4、后勤保障: ⑴必须做到“三下”(下收,下送,下修),保证“三通”(水通,电通,气通),不发生“三漏”(漏水,漏电,漏气),满足临床工作和患者治疗的需要。
⑵有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。⑶保证水电,被服,膳食供应和各种设施的及时维修。⑷加强安全管理(消防、保卫等),杜绝安全事故。⑸院内环境整洁,达到绿化、净化、美化的要求。
⑹室内外干净整齐,就医秩序好,有导医台,茶水铺等便民、利民设施。⑺强化粪便、污物、污水无害化处理,切实达到卫生学标准。
5、履行相应社会责任和义务: 承担并完成卫生行政部门指派的突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。
6、村卫生室和乡村医生管理: 实施乡村一体化管理,每月召开1次村医例会,每年至少组织1次乡村医生培训,督导村卫生室和乡村医生完成卫生应急及重点疾病防治工作任务。
（九）规范使用卫生机构标识。
1、统一规范卫生院标牌及标识: ⑴按照《湖北省卫生厅乡村医疗机构可视化识别系统》相关规定,规范卫生院标牌,科室分布平面示意图,并有统一规范的院内科室标牌,引导标识,床位编号牌及工作人员胸牌等。
⑵有规范的床头卡、输液卡、病历、处方、门诊日志、传染病登记本、转诊登记本等。
⑶按规定使用规范的工作服、床单元、窗帘等,工作服、床单、被套并加印医疗机构的名称及图标。
⑷服务设施有预防意外警示标识;医疗区域应设有禁烟警示标识。
2、统一规范公示栏和宣传栏: ⑴按规定制作统一样式的公示栏和宣传栏。
⑵每个卫生院公示栏不得少于1处；公示各种医疗收费及药品价格,住院分娩免费补助经费包干项目，参合农民医疗费用补偿报销等。
⑶每个工作区间设宣传栏1处,以健康教育,传染病防治,卫生惠农政策等内容为主,并定期更新。
（十）通过示范卫生机构的创建，要达到或超过以下绩效指标。
1、工作效率: ⑴实施成本核算和工资分配制度改革,无经营性亏损,运转良好。⑵年诊疗业务工作统计指标: 卫生院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次,在卫生行政部门统计同级卫生院平均数的合理范围内(±10%)。
⑶年医师工作量统计指标: 卫生院医师人均每日担负诊疗人次、医师年均出院人次、医师人均每日担负住院床日等各统计指标,均处在卫生行政部门统计同级卫生院平均数的合理范围内(±10%)。
⑷年工作效率统计指标: 门诊患者次均医疗费用、门诊次均诊疗费用、门诊次均药品费用、住院患者例均医疗费用、住院患者例均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用等,均低于同期全省同级机构平均水平;与上年度比较为持平或下降,有增长也不超过当地GDP增长率。
⑸部分医疗质量统计指标:对照参考值自行统计,分析,评估,调整。
2、经济运行状态: ⑴医疗服务收入占业务收入的百分比及与上年度的比较,呈上升趋势。
⑵资产负债率≤40%。
四、措施与要求
（一）提高认识，加强领导。
创建“百镇千村示范卫生机构”是进一步完善乡镇卫生院服务功能、增强和提升乡镇卫生机构综合服务能力的重大举措之一，全体职工要从践行“三个代表”重要思想和落实科学发展观的高度，充分认识开展创建活动的必要性和紧迫性，切实加强组织领导，把这项工作作为加强农村卫生工作的重要举措，列入重要重点工作目标。
为确保创建工作顺利开展，院成立以院长周兵为组长，副院长文明、黄海为副组长，各科室负责人为成员的“全省百镇千村示范卫生机构创建领导小组”，具体负责创建活动的方案制订、组织实施、督导检查和奖惩兑现等工作。
领导小组下设两个创建办公室，即院本部创建办公室和茅塔分院创建办公室。文明同志兼任院本部创建办公室主任，办公人员由林梦秋、朱明钦、柯习娣组成，具体负责院本部的创建工作。罗显朝同志任分院创建办公室主任，办公人员由谭会成、张远香、纪小强组成，具体负责分院的创建工作。
形成主要领导亲自抓、分管领导具体抓、全体成员共同参与的创建格局。
（二）制定创建目标内容，认真做好自查并落实整改。根据《湖北省示范乡镇卫生院标准》结合我院实际，制定创建工作计划和实施方案以及保证措施和检查考核制度。要扎实工作，注重实效，防止形式主义，确保创建活动富有成效。目前我院设备、设施基本齐备，人员配置相对合理，服务功能基本完善，监督管理规范。能全面开展疾病控制、卫生监督、妇幼卫生、急诊急救、全科医疗工作。但尚存在许多不足。如中医科建设须进一步规范、老中青相结合的卫技人员人才梯队还没有形成、服务功能有待完善、管理理念有待更新，管理制度有待健全等等。
（三）全面综合发展，确保创建质量。创建活动中，既要注重硬件建设，更要注重内涵建设。在加强基础设施建设的基础上，积极推进乡镇卫生院管理体制和运行机制改革，高度重视人才培养，完善人才梯队建设，落实农村卫生重点专科（中医药、康复、全科医生）建设，努力提高农村基层卫生技术人员素质。要通过创建活动，确实将我院卫生院综合服务能力建设和管理提高到一个新的水平。并将“平安医院”创建工作、“争先创优”工作与创建“全省百镇千村示范乡镇卫生机构”活动相衔接，同步推进，并率先实现创建目标。
（四）加强督导，严格考核检查。创建活动领导小组要组织定期和不定期的检查督导，并及时研究解决创建中存在的问题，总结经验，充分发挥典型示范作用。严格按照《湖北省示范乡镇卫生院标准》进行考核评估，确保创建质量。
（五）制订本院详细的创建工作进度。从2010年8月开始，到2011年8月达到标准化水平。2010年8月底以前 召开动员会、制定实施方案、任务分解阶段；
2010年9月—4月 整改落实、提高阶段； 2010年4月—5月 申报、自查阶段； 2010年6月—10月 查漏补缺、申报验收阶段。
2010
年8月28日
双台乡卫生院
创建“全省百镇千村示范卫生机构”领导小组
组 长：周 兵
院长 副组长：文 明
副院长
成 员：
黄 海夏维明林梦秋刘 伟汪 磊朱明钦柯习娣罗显朝纪小强王 翠副院长
院财务室负责人 院办公室人员 院医疗组长
院护理部主任兼感控办主任院防疫组长
院保健组长 茅塔分院主任 茅塔分院医疗组长
茅塔分院护士长
