医疗质量管理与持续改进实施方案_医疗质量管理实施方案
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汉滨区第三人民医院
医疗质量管理与持续改进实施方案（草案）
医疗质量是医院发展之本，为全面加强医院质量与安全管理，保证我院在医疗市场竞争中产生良好的社会效益和经济效益，保持优势、不断发展，特制定全程医疗质量控制方案。
一、目的（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室绩效挂钩，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规、二级综合医院评审标准为依据，并不断修订完善。
（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、健全三级医疗和护理质量管理体系
（一）全程医疗质量控制体系：医院医疗质量管理委员会、各职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量管理体系。
1、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院长任主任委员，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：
1.1医疗质量管理委员会职责
1.1.1贯彻执行卫生法律、法规、规章制度。
1.1.2审校全院和相关科室的《诊疗指南》、《护理常规》、《技术操作规范》。
1.1.3审定全院《质量控制方案》、《医疗质量安全管理与持续改进方案》、确定全院与科室、部门的质量与安全指标。
1.1.4确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。
1.1.5领导分工负责督导、监管各职能部门、医、护、技各科室实施《医疗质量安全管理与持续改进方案》的目标和要求。
1.1.6定期开展质量教育和培训工组，提高全员质量意识。每季度召集一次会议，并有详细的文字记录，如遇特殊情况，适时召开会议。
1.1.7对存在问题要及时向相关部门反馈，并监督整改落实情况，实现持续改进。
2、职能部门职责：按照各管理委员会目标任务制定具体工作措施，制定工作制度、优化流程操作，使用监管工具监管科室制度落实情况，完成医院临时指令性任务。
3、科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
3.1各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和医疗、护理质控员等4人组成。
3.2结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
3.3定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
3.4参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
3.5医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调病历书写规范、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
3.5.1门诊医师
3.5.1.1严格执行首诊医师负责制。
3.5.1.2询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。3.5.1.3门诊病历书写完整、规范、准确。3.5.1.4合理检查，申请单书写规范。3.5.1.5具体用药在病历中记载。
3.5.1.6药物用法、用量、疗程和配伍合理。3.5.1.7处方书写合格。
3.5.1.8第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。
3.5.1.9第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。
3.5.1.10按专科收治病人。
3.5.1.11按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。3.5.2病房住院医师
3.5.2.1病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。3.5.2.2急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。3.5.2.3按规定时间完成病历书写。3.5.2.4病历书写完整、规范，不得缺项。
3.5.2.5根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。24小时内完成血、尿、便化验。
3.5.2.6按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。3.5.2.7对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
3.5.2.8按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
3.5.2.9对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
3.5.2.10诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
3.5.2.11病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事
项。
3.5.3病房主治医师
3.5.3.1及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
3.5.3.2新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
3.5.3.3新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
3.5.3.4及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
3.5.3.5入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
3.5.3.6待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
3.5.3.7按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
3.5.3.8手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
3.5.3.9术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。3.5.3.10负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
（二）全程护理质量三级管理体系：护理质量管理委员会，总护理部，护理质控小组。
1、护理质量管理委员会由业务副院长任主任委员总护理部兼任办公室主任，负责日常工作。职责：
1.1在院长或主管院长领导下，负责医院的护理质量管理。1.2确立医院的护理质量管理方针和工作计划。
2、护理部职责：
2.1根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进
行护理质量的监控和护理人员的培训。
2.2负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项核心制度和护理常规。
2.3定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。
2.4年终总结医院护理质量中存在的问题，做出修订计划，以不断提高医院的护理质量。
2.5学习国内外先进护理管理经验，组织做好护理科研工作。
3、科室护理质控小组
职责：评价病区基础护理质量、分级护理质量、评价病区健康教育质量、护理文件书写质量检查、护理核心制度落实情况、急救室和治疗室管理检查、评价消毒供应室、手术室质量管理，检查、评价责任护理质量，出、入院护理质量，调查全院住院患者对护理工作满意度。
护士自我管理：岗位责任制落实到位，分工协作明确。
三、质控内容及方法
（一）科室自查
1、自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报医务科及质控科。
2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规及北京协和医院制定的诊疗常规为依据。
规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与
质量管理制度、交接班制度、技术准入制度、知情同意制度等。各种制度的具体要求参照我院规章制度执行。
（二）医疗质量控制办公室检查
1、日常监督检查。
质控办、护理部、院感控办、医务科分别负责并实施其管理职责范围内的医疗质量检查，检查的内容，一般为1-2项，采取随机抽查方式进行。每个职能部门每周至少查1次，每月至少4次。每月所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。
随机抽查内容包括检查中发现的问题改进落实情况、全院性“三基”培训与考核结果、医疗、护理、医技文书质量、医疗法律、法规、规章、制度，医疗规范、常规执行情况、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题及其他医疗质量问题。
2、病历质量检查
本质控方案中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。
监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。
监控方法：运行病历、终末病历质控主要由医务科及质控科负责，病案室质控人员协助完成。
运行病历质量监控采用定期到病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病例为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院10天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。
终末病历质量监控由医务科组织质控人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。
3、门诊质量检查：
门诊部每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量、处方质量、检验、影像报告单质量。
（三）质量控制责任追究。
对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入考核体系。对重点质量完成情况进行监控，对于不规范的行为进行相应处罚。
对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门，分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。
四、考核方法和奖惩制度
（一）、建立完善的医疗质量评价和反馈机制
1、现场反馈：每周一、四各职能部门例行环节质量监管，使用PDCA工具体现监管内容。
2、例会通报：质控办每周对各职能部门监管结果进行汇总以“环节质量监管简报”形式通报，内网公布，追踪通报内容整改情况。每月以 “医疗质量持续改进信息”方式对当月医疗质量控制情况进行分析评价，提出整改目标。每个季度对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。
3、限时考评: 质控科、医务科、控感办、药剂科、护理部按照综合考评标准相应内容完成考核。（见附表）
党政办完成对行政后勤、窗口服务科室的考核。（由后勤部门制定）综合考评必须于每月30日前完成，次月5日前汇总报院领导审核后同科室数量绩效挂钩。考评时间段为上月26日至本月25日。
（二）、考评同绩效挂钩兑现机制
1、财务科负责核算绩效奖惩，按月及时发放。
2、奖惩兑现标准：综合评分结果同数量绩效挂钩，按照每科室总分100分，以95分为基准。大于（等于）95分，每超出1分，奖励科室当月绩效的1%；小于（等于）95分，每低1分，扣罚科室当月绩效的1%。以上奖罚记录将作为科室年度各项先进工作评比的主要依据。
