塘村镇基本公共卫生服务项目工作方案_基本公共卫生工作方案

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塘村镇2011年基本公共卫生服务项目工作方案

塘村镇2011年基本公共卫生服务项目工作方案

根据上级的要求，结合我镇实际，塘村医院制订了实施居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理等9个基本公共卫生服务项目的具体工作方案。请结合各自实际，认真贯彻落实。

1： 2011年基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案

一、年度目标

2011年居民健康档案建档率达到所辖服务人口的50%。

二、责任单位和职责

（一）责任单位：卫生院（村卫生室）。

（二）职责

卫生院（村卫生室）负责落实建立居民健康档案的工作任务，为全镇常住居民建立健康档案，并实行信息化管理；结合居民健康档案开展社区诊断，并针对不同人群开展健康管理、随访、干预工作。

三、工作内容

建立居民健康档案，卫生院（村卫生室）负责为全镇居民建立健康档案。

居民健康档案可以在居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并填写相应记录；也可通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，有组织地在居民家中或工作现场为全镇内重点人群建立居民健康档案；0－3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案在新生儿访视时建立；孕产妇保健服务专项档案在早孕诊断确认后建立；居民健康档案录入电脑，建立电子化健康档案。

居民健康档案应及时更新，保持资料的连续性。逐步实现居民健康档案管理信息化

村卫生室按照项目实施方案和项目规范的要求开展工作，保证工作的质量，并每月按时、按计划上报工作进展情况。

四、项目实施时间 2011年1月1日至9月30日。

五、考核评估主要内容和指标

1、健康档案建档率=建档人数/全镇内常住居民数×100%

2、健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%

3、健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%（有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录）

4、健康档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份数/抽查档案总份数×100%（真实可以通过电话询问、逻辑判断等）

2： 2011年基本公共卫生服务健康教育项目工作方案

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一、年度目标

2011年城镇居民基本卫生知识知晓率达到70%以上。

二、责任单位和职责

（一）责任单位：卫生院（村卫生室）。

（二）职责：卫生院（村卫生室）落实上级安排的各项健康教育项目工作任务；采取发放宣传材料、开展健康教育讲座、设置宣传栏等各种方式，针对重点人群、重点疾病和社区主要卫生问题和危险因素定期开展健康健康教育和健康促进活动。

三、项目工作内容

（一）按照国家规范提供健康教育服务 严格执行卫生部《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》健康教育服务规范的要求开展健康教育服务。

2011年我镇基本公共卫生服务健康教育主要内容是：宣传普及《中国公民健康素养—基本知识与技能》；针对青少年、妇女、老年人、残疾人、0-36个月儿童父母等重点人群开展健康指导；开展居民生活方式和可干预危险因素开展健康教育，包括：合理营养、控制体重、加强锻炼、应付紧张、改善睡眠、戒烟、限盐、限酒、控制药物依赖等；开展包括高血压、糖尿病、冠心病等慢性病及艾滋病、结核病、肝炎、流感、霍乱、手足口病、水痘、流行性腮腺炎、流行性出血热等重点慢性病和传染病的健康教指导和防病知识宣传教育；开展食品卫生、突发公共卫生事件等公共卫生问题的健康教育。

（二）开展各种形式的健康教育活动

1、发放健康教育资料。采用健康教育折页、处方、手册、传单等方式，印制多种内容的，放置在候诊区、诊室、咨询台等处，供居民免费索取。

2、设置健康教育宣传栏或黑板报。在户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的显眼处粘贴健康教育宣传画，卫生院、村卫生室不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米；并根据卫生防病需要和居民健康需求及时更新，卫生院每年更新不少于12次，村卫生室每年更新不少于6次。

3、开展公众健康咨询活动。在各种卫生宣传日、健康主题日、节假日，利用各种文体活动、集会等社会活动，开展主题宣传活动和公众健康咨询活动，发放健康教育宣传资料。卫生院每年公众健康咨询宣传活动不少于6次。

4、举办健康教育讲座。结合健康教育服务的主要内容，定期举办健康讲座，引导居民学习和掌握健康知识及必要的健康技能，促进全镇居民的身心健康。

（三）健全健康教育服务网络，提高服务能力

1、卫生院加强与镇政府（街道办事处）、村（居）委会、社会团体等全镇其他单位的沟通与协调，建立和完善健康教育工作网络。

2、制定年度健康教育工作计划。基层医疗卫生机构要做好健康教育的年度计划，保证可操作性和可实施性。计划应包括六个方面的具体内容：健康教育的内容、形式与时

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间、实施和质量控制方法、组织实施流程、人员安排、设备和材料准备、效果评价等。

3、卫生院配备1名专或兼职健康教育工作人员，并接受上一级健康教育专业知识和技能培训；配齐照相机、电视机、DVD机、投影仪等相应的健康教育设备。

4、加强健康教育档案管理。要有完整的健康教育活动记录，应及时收集、整理、妥善保管健康教育素材、记录、总结、评价等资料，包括文字、图片、影音文件等，逐步建立完备的工作档案，以便工作考核和效果评价。

四、项目执行时间 2011年1月1日至12月31日。

五、考核评估主要内容和指标

1、发放健康教育印刷资料的种类和数量。

2、播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。

3、健康教育宣传栏设置和内容更新情况。

4、举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。

5、健康教育活动组织和任务完成情况；

6、重点人群及居民相关健康知识知晓率、行为形成率；

7、居民满意度等。

3： 2011年基本公共卫生服务免疫规划项目工作方案

一、年度目标

免费向0-6岁适龄儿童提供12种一类疫苗接种服务，预防12种传染病，包括：乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗等国家一类免疫规划疫苗； 2011年居住3个月以上儿童建卡、建证率100%；0～6岁儿童常规免疫接种率达到95%以上。儿童预防接种个案信息实行微机管理，数据准确上传。

二、责任单位和职责

（一）责任单位：卫生院（村卫生室）。

（二）工作职责：卫生院负责预防接种工作的实施；建立预防接种证、卡、簿；冷链及计划免疫资料管理；负责预防接种异常反应与接种事故的发现、登记、报告；完成疾控中心分配的人群免疫水平和接种效果监测的采样、送样工作，完整填写并录入流调资料；开展4.25宣传活动；负责预防接种门诊儿童预防接种信息管理系统客户端的建设、维护、个案信息管理。村卫生室负责流动人口免疫预防管理，及时掌握免疫服务对象；协助卫生院开展常规免疫接种，开展免疫预防相关疾病的发现、监测和报告；掌握和提供全村儿童基数，包括外来和外出儿童情况。

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三、项目工作内容

（一）服务对象

全镇所有0-6岁适龄儿童，包括外地儿童和超生儿童等。

（二）免费范围 所有与接种国家免疫规划疫苗相关项目均免费，如免接种卡、注射、注射器、接种前问诊等费用。不得强行用第二类疫苗替代第一类疫苗。

（三）服务内容

（1）及时为全镇所有0-6岁适龄儿童建立《预防接种证》和《预防接种卡》等儿童预防接种档案（含电子档案），并做好预防接种资料管理。

（2）根据国家免疫规划疫苗免疫程序，确定受种对象。

（3）采取预约、通知单、电话、手机短信等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。

（4）接种工作人员在接种前应查验儿童《预防接种证》和《预防接种卡》或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种，并请监护人填写知情同意书。

（5）接种工作人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，并如实记录告知和询问情况。

（6）接种时的工作。接种工作人员在接种操作前再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的剂量、接种部位、安全注射等要求予以接种。

（7）接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应留在留观室观察30分钟。接种后及时在《预防接种证》和《预防接种卡》上记录所接种疫苗的年、月、日及批号。与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。

（8）处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应及时诊治，按照“常见的预防接种一般反应处置原则”进行处理。及时填写相关记录表，并向所在地的县级疾病预防控制机构、药品不良反应监测机构报告。

（四）其他相关工作

（1）接种后为新生儿建卡、建证时要及时录入、登记 《新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡》的接种数据。

（2）开展儿童预防接种信息化管理系统的接种单位要及时录入、上传疫苗、注射器出入库和接种情况等数据。

卫生院要按月上报《 国家免疫规划疫苗常规接种情况报表》和《第二类疫苗接种情况报表》。

（3）做好疫苗管理，确保国家免疫规划疫苗1个月储存量，同时避免疫苗过期失效，对储存疫苗的冰箱须每日记录2次温度。

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（4）所有参与接种的工作人员要接受国家免疫规划技术的继续教育。

四、项目执行时间 2011年1月1日至12月31日。

五、考核评估指标 居住3个月以上儿童建卡、建证率；免疫规划疫苗接种率。

4： 2011年基本公共卫生服务传染病报告与处理项目工作方案

一、年度目标 2011年疫情报告率达100%，及时率达到100%，重点传染病暴发疫点及时处置率100%。城镇居民传染病防制知识的知晓率达60%。医护人员进行传染病防治知识、技能的培训，培训率达到90%以上。

二、责任单位和职责

（一）责任单位：卫生院（村卫生室）。

（二）工作职责 卫生院（村卫生室）按照国家规范和有关要求建立健全传染病报告管理制度，开展社区传染病监测，及时报告全镇发现的法定报告传染病疫情；做好病例转诊、本单位内消毒处理工作，协助专业公共卫生机构做好重点管理传染病居家病例的随访工作和密切接触者管理；配合专业防治机构做好肺结核病例的规范化管理和开展艾滋病患者、病毒感染者的调查与随访、咨询。

三、项目工作内容

（一）开展传染病防治知识培训定期对本单位医护人员进行传染病防治知识、技能的培训，利用每月例会，以会代训传染病防治工作内容。参加上级组织的传染病病例诊断标准的培训。

（二）发现、登记规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线室或化验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病例、疑似病例时，必须认真填写门诊日志、出入院登记簿，并由首诊医生负责填写，按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》。

（三）报告

1、报告程序与方式。首诊医生负责填写后及时交网络报告员（防疫专干），用传染病疫情监测信息系统报告,《传染病报告卡》按时间及病种顺序整理归档，作为本单位报告传染病的业务依据。根据疫情，当怀疑有传染病暴发流行的可能时，应向当地卫生行政部门报告。

2、报告时限。发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感及其他按甲类管理传染病的病例或疑似病例时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。乙、丙类传染病病例、疑似病例和规定报告的传染病病原携带者，在诊断后实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告。

3、做好传染病报告的订正工作，对漏报的传染病病人，应及时补报。

（四）处理

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（1）病例转诊。

（2）消毒处理。依照法律、法规的规定，对被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，实施消毒和无害化处置。

（3）病例随访。协助疾病控制机构做好重点管理传染病居家病例的随访工作。

（4）密切接触者管理。协助疾病控制机构查找密切接触者，按照有关要求协助做好管理工作。

（5）防病知识宣传

（五）重大传染病治疗管理按照国家、省及我市重大传染病防控有关规定配合专业公共卫生机构做好全市内病例管理和随访工作。

四、管理 卫生院按照传染病自查奖、惩制度执行。

五、实施时间 2011年1月1日至12月31日。

六、项目监督与考核

（三）考核评估主要内容和指标

1.传染病疫情报告率＝网络直报系统中的报告卡片数/登记传染病病例数×100％。

2.传染病疫情报告及时性＝网络直报及时的传染病病例数/登记传染病病例数×100％。

3.传染病疫情报告准确率(95%)。

4.疫情调查处理：重点传染病个案调查率达到(95%)；暴发疫情调查处理率达(100%)。

5： 2011年基本公共卫生服务儿童保健项目工作方案

一、年度目标 2011年全镇0～36个月儿童保健覆盖率达到90%以上，儿童保健系统管理率有明显提高。

二、责任单位和职责

（一）责任单位：卫生院（村卫生室）。

（二）工作职责 卫生院及时掌握儿童信息，开展0～36个月儿童健康体检等基本保健项目，开展儿童保健健康教育，做好工作数量登记，加强儿童保健信息管理。

三、项目工作内容

（一）严格执行卫生部制定的国家基本公共卫生服务项目《0～36个月儿童保健服务规范》，结合我镇实际，统一规范服务对象、内容、方式、流程等（详见附件）。

（二）免费提供儿童保健服务。2011年1月1日起，按照卫生部基本公共卫生服务项目《0～36个月儿童健康管理规范》的规定，免费为常住人口中0～36个月儿童提供基本保健服务。包括：建立《儿童保健手册》，新生儿访视，婴幼儿1岁以内4次基本保健服务，1～3岁每年2次基本保健服务，体弱儿专案管理等。

四、项目管理 基本公共卫生服务项目儿童保健服务纳入常规妇幼保健业务管理，建立儿童保健手册由卫生院完成，做好儿童保健信息收集、上报、管理工作。

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五、项目执行时间 2011年1月1日至12月31日。

六、考核指标及解释

1、新生儿访视率＝年度全镇接受1次及以上访视的新生儿人数/年度全镇登记的活产数×100％。

2、3岁以下儿童健康体检率＝年度全镇进行1次及以上健康体检的0～36个月儿童数/年度全镇登记的全部0～36个月儿童数×100％。

3、3岁以下儿童系统管理率＝年度全镇按相应要求的频次管理的0～36个月儿童数/年度全镇登记的全部0～36个月儿童数×100％。

附： 0～36个月儿童基本保健服务内容

一、新生儿访视（2次）

（一）初访

1、时间和地点：出院后1周内，产妇休养地。

2、服务内容：

（1）测体温、称体重（2）口腔检查（3）观察皮肤、黄疸情况（4）检查脐带（5）听力筛查（限于出院时未检查者）（6）母乳喂养、新生儿护理指导（7）将以上观察、检查与指导结果记录在《孕产妇保健手册》的新生儿访视记录上。

（二）满月访

1、时间和地点：出生后28～30天，卫生院（村卫生室）。

2、服务内容：（1）测体温、称体重（2）口腔检查（3）观察皮肤、黄疸情况（4）检查脐带（5）听力筛查（限于出院时或初访时未检查者）（6）母乳喂养、预防接种指导（7）将以上观察、检查与指导结果记录在《孕产妇新生儿保健手册》的新生儿访视记录上。

二、0～3岁儿童保健系统管理

（一）1岁以内至少检查3次1、3个月～体检

（1）时间和地点：①时间：出生后3个月 ②地点：卫生院（村卫生室）。

（2）服务内容：①计算实足年龄②称体重、测身长、头围、胸围、前囟、皮下脂肪③心、肺、肝、脾、视力、五官检查④口腔：粘膜⑤皮肤、淋巴结、生殖器检查⑥佝偻病检查

（3）按年龄别体重、年龄别身高、身高别体重进行生长发育评价

（4）保健指导：母乳喂养、预防佝偻病、防止意外伤害、预防接种指导

（5）将检查、评价、指导结果记录在《儿童健康检查记录表》上。

2、6个月～体检

（1）时间和地点

①出生后6个月 ②地点：卫生院（村卫生室）。

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（2）服务内容：

①计算实足年龄②称体重、测身长、头围、胸围、前囟、皮下脂肪③心、肺、肝、脾、视力、五官检查④口腔：粘膜⑤皮肤、淋巴结检查⑥佝偻病检查⑦智能检查⑧血常规检查⑨听力检测（限于听力筛查未通过者，自费项目）

（3）按年龄别体重、年龄别身高、身高别体重进行生长发育评价

（4）保健指导：母乳喂养、预防佝偻病、防止意外伤害、预防接种指导

（5）将检查、评价、指导结果记录在《儿童健康检查记录表》上。

3、9个月～体检

（1）时间和地点

①时间：出生后9个月 ②地点：卫生院（村卫生室）。

（2）服务内容：

①计算实足年龄②称体重、测身长、头围、胸围、前囟、皮下脂肪③心、肺、肝、脾、视力、五官检查④口腔：粘膜、扁桃体、牙数检查⑤皮肤、淋巴结检查⑥佝偻病检查⑦智能检查（上次检查可疑者）

（3）按年龄别体重、年龄别身高、身高别体重进行生长发育评价

（4）保健指导：母乳喂养、辅食添加、预防佝偻病、防止意外伤害、预防接种指导

（5）将检查、检测、评价、指导结果记录在《儿童健康检查记录表》上。

4、12个月～体检

（1）时间和地点

①时间：出生后12个月 ②地点：卫生院（村卫生室）。

（2）服务内容：

①计算实足年龄②称体重、测身长、头围、胸围、前囟、皮下脂肪③心、肺、肝、脾、视力、五官检查④口腔：粘膜、扁桃体、牙数、龋齿数检查⑤皮肤、淋巴结检查⑥佝偻病检查

（3）按年龄别体重、年龄别身高、身高别体重进行生长发育评价

（4）保健指导：母乳喂养、辅食添加、预防佝偻病、防止意外伤害、预防接种指导

（5）将检查、评价、指导结果记录在《儿童健康检查记录表》上。

（二）1～3岁每年检查2次1、18个月～体检

（1）时间和地点

①时间：出生后18个月 ②地点：卫生院（村卫生室）。

（2）服务内容：

①计算实足年龄②称体重、测身长、头围、胸围、前囟、皮下脂肪③心、肺、肝、脾、视力、五官检查④口腔：粘膜、扁桃体、牙数、龋齿数检查⑤皮肤、淋巴结检查⑥佝偻病检查⑦血常规检测

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（3）按年龄别体重、年龄别身高、身高别体重进行生长发育评价

（4）保健指导：辅食添加、预防龋齿、防止意外伤害、预防接种指导

（5）将检查、检测、评价、指导结果记录在《儿童健康检查记录表》上。

2、24个月～体检

（1）时间和地点

①时间：出生后24个月 ②地点：卫生院（村卫生室）。

（2）服务内容：

①计算实足年龄②称体重、测身长、前囟、皮下脂肪③心、肺、肝、脾、视力、五官检查④口腔：粘膜、扁桃体、牙数、龋齿数检查⑤皮肤、淋巴结检查⑥佝偻病检查

（3）按年龄别体重、年龄别身高、身高别体重进行生长发育评价

（4）保健指导：预防龋齿、防止意外伤害、预防接种指导

（5）将检查、检测、评价、指导结果记录在《儿童健康检查记录表》上。

3、30个月～体检

（1）时间和地点

①时间：出生后30个月 ②地点：卫生院（村卫生室）。

（2）服务内容：

①计算实足年龄②称体重、测身长、皮下脂肪③心、肺、肝、脾、视力、五官检查④口腔：粘膜、扁桃体、牙数、龋齿数检查⑤皮肤、淋巴结检查⑥血常规检测

（3）按年龄别体重、年龄别身高、身高别体重进行生长发育评价

（4）保健指导：预防龋齿、防止意外伤害、预防接种指导

（5）将检查、检测、评价、指导结果记录在《儿童健康检查记录表》上。

4、36个月～体检

（1）时间和地点

①时间：出生后36个月 ②地点：卫生院。

（2）服务内容：

①计算实足年龄②称体重、测身长、皮下脂肪③心、肺、肝、脾、视力、五官检查④口腔：粘膜、扁桃体、牙数、龋齿数检查⑤皮肤、淋巴结检查

（3）按年龄别体重、年龄别身高、身高别体重进行生长发育评价

（4）保健指导：预防龋齿、防止意外伤害、预防接种指导

（5）将检查、检测、评价、指导结果记录在《儿童健康检查记录表》上。

6： 2011年国家基本公共卫生服务孕产妇保健项目工作方案

一、年度目标2011年全镇孕产妇保健覆盖率城镇达到85%。

二、责任单位和职责

（一）责任单位：卫生院。

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（二）工作职责 卫生院及时掌握孕产妇信息，开展孕期保健产前检查、产后访视等孕产妇保健项目，开展孕产妇保健健康教育，做好工作数量登记，加强孕产妇保健信息管理。

三、项目工作内容

（一）严格执行卫生部制定的国家基本公共卫生服务项目《孕产妇保健服务规范》，结合我镇实际，统一规范服务对象、内容、方式、流程等（详见附件）。

（二）免费提供孕产妇产前保健服务。为在我镇居住一年以上流动人口孕妇免费建立《孕产妇保健手册》，开展孕期保健，进行5次规范的产前检查。

1、承担机构：卫生院为辖区居民免费建立《孕产期保健手册》，进行产前检查。

2、产前检查内容：按相关规范要求进行早孕建册和产前检查（早孕初检、16-24周、24-28周、28-36周、37-40周各1次，具体项目标准附后），做好指导，登记上报有关信息。

3、健康教育：采取多种形式开展孕期保健为主的健康教育，提高目标人群相关知识知晓率。

6、实施流程：登记全镇内符合条件的适龄妇女。组织安排适龄妇女持本人身份证等有关证件到卫生院进行建册和产前检查，做好产前保健服务记录和登记，由孕妇签字，每月汇总上报信息。《孕产妇保健手册》交孕妇，产前保健服务记录纳入社区个人健康档案，登记用于统计信息和备查。

（四）免费提供孕产妇产后访视项目

1、承担机构：卫生院（村卫生室）。

2、产后访视内容：按有关规范要求进行。

3、健康教育：开展相关健康教育和社会宣传,提高健康知识知晓率。

4、实施流程：卫生院（村卫生室）掌握产妇信息，在产妇分娩出院后7天内和14—28天对其入户访视2次，填写产妇产后随访记录表、新生儿访视随访表和登记，产妇签字，每月汇总上报信息。随访记录纳入社区个人健康档案，登记用于统计信息和备查。

四、管理 孕产妇保健服务纳入常规妇幼保健业务管理，建立孕产妇手册，要做好孕产妇保健信息收集、上报、管理工作。

五、项目执行时间 2011年1月1日至12月31日。

六、考核指标及解释

1、早孕建册率=全镇怀孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数×100%。

2、合格产前检查率=全镇按照规范要求，在孕期接受5次产前保健服务的人数/该地该时间段内活产数×100%。

3.产后访视率=全镇产后28天内的接受过一次及以上产后访视的产妇人数/该地区该时间段活产数×100%。

附：孕产妇基本保健服务内容

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根据“国家基本公共卫生服务项目”的要求，孕产妇基本保健服务实行免费，服务内容：孕期产前检查5次和产后访视2次。

第一次：孕12周前

1、建《孕产妇新生儿保健手册》

2、询问：

（1）孕妇一般情况（2）月经史（3）生育史（4）家庭史（5）过去病史（6）本次妊娠史

3、体格检查：发育、营养、体重、血压、巩膜、甲状腺、乳房、乳头、心、肺、肝、脾、浮肿、妇科或产科检查

4、实验室检查：血常规、尿常规*、HbsAg*、RPR*、肝功能*、肾功能*、血型*

5、高危筛查

6、将询问、体格检查、实验室检查结果填写在《孕产妇保健手册》的初诊记录上。

第二次：孕16～20周检查

1、产科检查：

（1）询问孕妇健康状况。

（2）体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、先露、浮肿，绘制妊娠图（20周后）。

2、实验室检查：血红蛋白、尿蛋白*。

3、重点进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。

4、将产科检查、实验室检查、孕期指导结果填写在《孕产妇保健手册》的复诊记录上。

第三次：孕21～24周1、产科检查：

（1）询问孕妇健康状况。

（2）体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、先露、浮肿，绘制妊娠图。

2、实验室检查：血红蛋白、尿蛋白*

3、指导孕期卫生和营养，高危筛查，建议进行妊娠期糖尿病筛查（自费项目）。

4、将产科检查、实验室检查、孕期指导结果填写在《孕产妇保健手册》的复诊记录上。

第四次：孕25～36周1、产科检查：

（1）询问孕妇健康状况。（2）体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、先露、浮肿，绘制妊娠图。（3）初产妇与有难产史的经产妇骨盆外测量。

2、实验室检查：血红蛋白、尿蛋白*。

3、指导孕期卫生、营养和自我监护的方法、母乳喂养宣教，有高危因素的孕妇酌情增加产前保健次数（自费）。

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4、将产科检查、实验室检查、孕期指导结果填写在《孕产妇保健手册》的复诊记录上。

第五次：孕37～40周1、检查内容：

（1）询问孕妇健康状况。（2）体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、先露、浮肿，绘制妊娠图。

2、实验室检查：复查血红蛋白、尿蛋白*。

3、指导孕期卫生、营养和自我监护的方法、母乳喂养宣教、高危筛查，有高危因素的孕妇酌情增加产前保健次数（自费）。

4、预测分娩方式、决定分娩地点。

5、将产科检查、实验室检查、孕期指导结果填写在《孕产妇保健手册》的复诊记录上。

产后访视

第一次

1、时间地点：

（1）时间：出院后3天内（2）地点：产妇休养地

2、访视内容：

了解产妇精神、睡眠、饮食、大小便等情况；测体温、血压；检查乳房、乳头、乳汁、子宫恢复、恶露、伤口愈合情况；指导产褥期卫生和母乳喂养

3、将访视结果填写在《孕产妇保健手册》的母乳喂养访视与产后产妇访视记录上。

第二次：

1、时间地点：

（1）时间：产后28～30天（2）地点：产妇休养地

2、访视内容：

了解产妇精神、睡眠、饮食、大小便等情况；测体温、血压；检查乳房、乳头、乳汁、子宫恢复、恶露、伤口愈合情况；指导产褥期卫生、母乳喂养与避孕方法

3、将访视结果填写在《孕产妇保健手册》的母乳喂养访视与产后产妇访视记录上。

产后42天健康检查

1、时间地点：

（1）时间：产后42天～56天

（2）地点：建“孕产妇保健手册”处

2、检查内容：

（1）询问产妇一般情况，观察乳房、乳汁情况。

（2）测血压、称体重，妇科检查。

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（3）必要时实验室检测尿蛋白*、血红蛋白*。

（4）计划生育、母乳喂养指导。

7： 2011年基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案

一、年度目标

开展老年人健康登记管理工作，每年为全市65岁以上老年人做1次健康检查；2011年，老年人健康登记管理率达到60％。

二、责任单位和职责

（一）责任单位：卫生院（村卫生室）。

（二）职责 卫生院（村卫生室）负责落实老年人健康管理的工作任务，为全镇65岁及以上老年人提供健康管理服务；负责项目的宣传、动员；负责收集全镇老年人人口信息、告知服务内容、预约，对行动不便、卧床居民提供上门服务；开展健康体检、健康指导、随访等工作，并及时将相关信息记入老年人健康档案。

三、项目内容

1、对全镇65岁及以上老年人进行登记管理，每年进行1次健康危险因素调查和一般体格检查，体格检查包括：血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查；并提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

2、开展健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。

3、每年对全镇65岁及以上老年人进行1次随机血糖（指血）检查。建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。

4、开展老年人健康干预

对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访；告知居民一年后进行下一次健康检查。

5、针对全镇65岁以上老年人进行慢性病危险因素、流感疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。

三、项目实施 卫生院（村卫生室）按照项目实施方案和项目规范的要求开展工作，保证工作的质量，并每月按时上报工作进展情况。

四、项目执行时间2011年1月1日至12月31日。

五、考核内容与指标

1、老年人健康登记管理率＝接受健康管理人数/年内全镇65岁及以上常住居民数×100％。

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2、老年人健康规范管理率达(50%以上)；

老年人健康规范管理率=按照要求进行健康管理的人数/年内接受健康管理人数×100%。

3、健康检查表完整率达(80%以上)。

健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。

8： 2010年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案

一、年度目标

2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率达到60％；开展慢病预防教育和行为危险因素干预，居民慢病核心知识知晓率提高10%。

二、责任单位和职责

（一）责任单位：各卫生院（村卫生室）。

（二）职责 卫生院（村卫生室）负责辖区内主要慢病的筛查，建立高血压、糖尿病等慢性病健康档案；开展高血压、糖尿病等慢性病的随访管理，康复指导；掌握全市高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。

三、项目工作内容

（一）高血压患者管理

1、高血压患者发现。通过开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；加强宣传教育让患者主动参与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。

2、对确诊的高血压患者进行登记管理，每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导，对高血压高危人群进行健康指导。

3、高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。

（二）Ⅱ型糖尿病患者管理

1、Ⅱ型糖尿病患者发现。通过健康体检及高危人群筛查检测血糖(建议高危人群每年至少测量一次血糖);加强宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。

2、确诊Ⅱ型糖尿病患者的登记管理。对全市内18岁及以上Ⅱ型糖尿病患者进行规范管理，对确诊的Ⅱ型糖尿病患者进行登记管理，每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心

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理等健康指导；对糖尿病高危人群进行健康指导。

3、Ⅱ型糖尿病患者健康检查。对Ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。

四、项目实施 卫生院（村卫生室）按照项目实施方案和项目规范的要求开展工作，保证工作的质量，并每月按时上报工作进展情况。

五、项目执行时间 201年1月1日至12月31日。

六、考核评估主要内容和指标

1、高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内全镇高血压患病总人数×100％。

2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。

3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。

4、糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内全镇糖尿病患病总人数×100％。

5、糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。

9： 2011年基本公共卫生服务重性精神病患者管理项目工作方案

一、年度目标 2011年纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的70%。

二、责任单位和职责

（一）责任单位：各卫生院（村卫生室）。

（二）职责 卫生院（村卫生室）开展重性精神疾病患者的管理﹑重点人群的心理健康咨询及心理健康知识宣传、教育工作。

（1）落实精神卫生服务项目实施方案的工作任务；（2）对全镇诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者建立健康档案；（3）对全镇建档患者进行随访管理。

三、项目工作内容

（一）病情评估，为重性精神疾病患者建立健康档案：重性精神疾病（是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍等精神病性症状，且患者对其症状缺乏现实检验能力的一组精神疾病）患者在纳入管理的时候，除需要原承担治疗任务的专业医疗机构提供疾病档案信息外，还应进行一次全面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为符合诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名

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和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。

（二）定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用药基础上按规定剂量范围进行调整，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药物不良反应，应将患者转至上级医院（具体见服务流程）。

（三）健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。

四、项目执行时间 自2011年1月1日至12月31日。

五、考核指标和考核方法

1、重性精神疾病患者建档率=建立健康档案的患者数/全镇已确诊的重性精神疾病患者数×100%

考核方法：查看乡镇卫生院建立健康档案的重性精神疾病患者数，并抽查10%的健康档案。采用电话或入户回访的方式确定档案的真实性，如为虚假档案则不计入建档数。

2、重性精神疾病患者管理率=每年完成4次随访的患者/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%

考核方法: 查看重性精神疾病患者随访记录，并抽查10%的患者。采用电话或入户回访的方式确定随访记录的真实性, 如为虚假随访或随访内容(了解病情、督导服药、健康教育、康复指导)不全者不计入随访次数。

3、具有危险行为倾向患者的管理率=接受追踪随访的具有危险行为倾向患者人数/全镇具有危险行为倾向患者数×100%

考核方法: 查看具有危险行为倾向患者的追踪随访记录，并抽查10%的患者。采用电话或入户回访的方式确定追踪随访记录的真实性,追踪随访内容无病情评估者，为不合格随访，不计入追踪随访次数。

4、社区心理健康教育覆盖率=被调查居民中从卫生院（村卫生室）获取心理健康知识的人数/随机调查的社区居民数×100%

考核方法：随机抽查10名社区居民，进行调查问卷，确定社区心理健康教育覆盖率。

5、心理卫生知识知晓率=心理健康知识问卷答对总体数/（问卷题数×调查人数）×100%

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