临川区新型农村合作医疗实施方案_新型农村合作医疗查询

2020-02-27 实施方案下载本文

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临川区新型农村合作医疗实施方案

第一章总则

第一条为建立健全农村卫生服务体系和农民医疗保障体系，提高农民健康水平，缓解因病致贫、因病返贫，促进农村经济社会和谐发展，根据《江西省新型农村合作医疗管理办法》，结合本地实际，制定本实施方法。

第二条新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病住院统筹为主的互助合作，共同抵御疾病风险的一种农民健康保障制度。农民自愿参加新农合，抵御疾病风险而履行缴费义务。

第三条新农合坚持以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度、公正公开、平等享有、科学管理、民主监督的原则。

第四条本辖区内参加新农合的农民适用本法。

第五条新农合全区进行统筹，实行区办区管体制。

第二章组织管理与经办机构

第六条临川区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“新农合管委会”），负责全区新农合的组织、协调和管理工作。

各乡镇政府（文昌街道办事处）的新农合管委会，负责本乡镇的新农合组织实施工作。

村委会新农合工作管理小组，负责本村新农合工作的组织协调、收缴资金和宣传公示等工作。

第七条临川区新型农村合作医疗管理中心（以下简称“区农医中心”）为区级新农合经办机构，负责全区新农合具体业务管理工作。

各乡镇、街办农医所为本辖区新农合经办机构，负责本辖区新农合具体业务管理工作。

第三章参合与筹资

第八条凡临川区辖区内农业人口（包括乡镇办企业、村办企业、民营企业、“三资”企业和股份制企业的农民职工、外出务工人员及中小学在校学生），均可以户为单位参加新农合（不接纳非以户为单位参加者）。60岁以上与子女分家的农民，列入其有承受能力的农业户口子女家庭户内。无子女在本村、乡（镇）范围内的可单独参加。

第九条参合农民每年每人缴费15元，其中12元作为门诊家庭账户，3元纳入大病统筹基金。中央财政和地方财政对每位参合农民每年按一定标准安排补助资金。

凡在本市无偿献血400毫升以上的农民，凭献血证可免缴其本人和直系亲属（父母、配偶、子女）下一年度的参合资金；无偿献血200毫升的农民可免缴其本人下一年度的参合资金；无偿献血的血液经检测不合格的只能减免其本人下一年度的参合资金。第十条农村“五保户”和农村特困户由乡、村申报，经区民政部门审核并确认后，其个人缴费部分由区民政部门在农村大病救助资金中解决，家庭困难残疾人（农民）参合经费可由区残联资助。资金直接拨付到区新农合基金财政专户。

第十一条农民参加新农合的自缴资金由各乡镇人民政府、文昌街道办事处组织人员统一收取。村委会具体经办，并将所征资金统一缴乡镇（街办）财政所，财政所按规定上划到区新农合基金专户。收取农民参合资金时，应据实填写参合农民的基本情况，开具省财政部门统一印制的专用收据，并及时填发《新型农村合作医疗证》。

超过规定参加新农合截止日期，不再接纳要求参加本年度合作医疗的农民（新出生的婴儿在出生后2个月内，缴交参合资金和各级财政需补助的资金后，可参加新农合，超过规定时间的不予接纳）。

第十二条农民参加新农合实行自愿原则。鼓励社会团体和个人捐赠合作医疗基金。在充分尊重农民意愿的基础上，鼓励集体经济出资补助农民参加新农合。

第四章基金管理与使用

第十三条新农合基金实行区统筹、专户管理、专款专用、封闭运行。任何单位和个人不得挤占和挪用。

第十四条新农合基金分为家庭帐户基金、统筹基金和风险基金。风险基金的规模应保持在年筹资总额的10%，达到规定规模后，不再继续提取。风险基金的管理按《江西省新型农村合作医疗试点县风险金管理办法》执行。

第十五条家庭帐户基金用于门诊治疗，实行总量包干，参合农民可持《新型农村合作医疗证》到所在村卫生所或本乡（镇）定点卫生院就诊，未超过“家庭医疗帐户”总额的只收取挂号费，超过总额的，收取总额以外的医疗费。节余可转下年使用权，但不得抵缴下年度新农合个人缴费，也不得返还现金。

第十六条统筹基金用于住院治疗、住院分娩和门诊大病（慢性病）治疗且可报费用达到起付线标准的补偿。

（一）住院治疗的补偿

1、设立补偿起付线。乡镇卫生院100元，区级医院300元，区外定点医院600元，非定点医疗机构800元。同一病种在一年内到不同级别医疗机构住院治疗的，只扣除一次最高级别的起付线。

农村“五保户”住院起付线自付部分凭民政部门颁发的有效证件和住院相关医药费用审批单在民政部门的农村大病医疗救助资金中报销50%。

2、设立分级补偿比。乡镇卫生院60%、区级定点医疗机构50%、区外定点医疗机构35%、非定点医疗机构25%。

3、鉴于上顿渡镇、唱凯镇、文昌街办没有卫生院，其辖区内参合农民就诊分别由上顿渡镇城区区级医院、临川区第三人民医院、临川区第二人民医院承接，其补偿标准为：可报医疗费用在100元以上400元以下的减去100元起付线后按60%进行补偿，可报医疗费用在400元以上（含400元）的减去300元起付线后按50%进行补偿。

4、设立补偿封顶线。每人每年度住院医疗费用累计补偿额不得超过15000元。

5、设立最低补偿线。参合农民可报销费用达到相应级别的起付线后，给予最低补偿，不低于30元。但每人每年只能享受一次。

6、在区、乡定点医疗机构使用中药和中医传统技术治疗疾病，补偿比例比同级西医治疗提高10%。

7、参合农民患精神病在市第三医院住院治疗，其住院医疗费用补偿按《关于调整精神病在新农合住院补偿中的规定》（抚合医办字［2007］2号）执行。

（二）住院分娩的补偿

1、参合孕产妇在定点医疗机构住院分娩定额补偿150元；对病理性产科的住院分娩按住院补偿标准执行，补偿金额不低于200元。

2、符合“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”要求的孕产妇，住院分娩先执行项目规定的定额补助政策，再按照新农合规定予以补偿，但合计补偿金额不得超过其实际住院总费用。

（三）大病门诊（慢性病）的补偿

1、病种范围：恶性肿瘤、再生障碍性贫血、精神病、甲亢、糖尿病、高血压、尿毒症、肝硬化、脑卒中或脑外伤后遗症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等11种。

2、申办手续。符合上述病种的参合农民，应在六个月以内持区级以上医院或专科医院出具的有效疾病证明书和检查单，到乡镇农医所申办慢性病管理手续，区农医中心确认后，加盖慢性病管理专用章，同时发放慢性病门诊病历。区农医中心对门诊大病的患者每年要进行一次再确定，对已治愈的患者取消补偿资格。

3、就诊管理：在区内治疗的，必须使用慢性病门诊病历，治疗用药和检查要与所患疾病相对应，门诊一次处方用药不得超过4周。

4、补偿标准：先交费用后补偿，起付线200元，补偿比例40%，封顶线2000元，对住院并已获得住院补偿封顶的参合农民，本年度内不再享受门诊大病补偿。

第十七条新农合统筹基金不予支付项目和服务的费用：

1、《临川区新型农村合作医疗基本用药目录》以外的药品。

2、属于“江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付的诊疗项目与医疗服务设施”的相关费用。

第十八条新农合统筹基金支付部分项目和服务的费用：属于“江西省新型农村合作医疗统筹基金支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施”的相关费用，由个人自付50%的费用后，再按相关规定进行补偿。

第十九条补偿程序坚持方便、快捷的原则

（一）门诊补偿程序。参合农民持《合作医疗证》在本乡镇（街办）范围内定点医疗机构门诊就诊，由定点医疗机构直接减免医疗费用，超出家庭帐户总额的部分，由参合农民自付。在本乡镇以外的定点医疗机构门诊所发生的医疗费，由患者先垫付，后凭发票和处方复写件到本乡镇（街办）农医所补偿。

（二）住院（含分娩和慢性病）补偿程序

1、参合农民在市级、区级和乡镇定点医院住院治疗实行直报，先交纳费用，终结治疗后带身份证或户口簿、《合作医疗证》、医疗费用发票、出院小结或病历、费用清单或处方复写（印）件等在医院的直报窗口办理补偿手续，手续齐全的，即审即补。

2、参合农民在市外定点医疗机构和非定点医疗机构住院，出院后携相关补偿资料回户籍所在乡镇（街办）农医所办理补偿手续。可报费用在2000元以上（含2000元）的由乡（镇）农医所补审后交区农医中心复审后方可补偿，应在10个工作日内办结。

3、补偿时应带好以下资料，户口簿或身份证、《合作医疗证》、医药费用发票、出院小结、费用清单或处方复写（印）件，住院分娩的须带准生证和出生医学证明，慢性病的须带专用病历。

第二十条区财政局、卫生局应共同建立健全《合作医疗基金管理办法》，不断完善财务、会计、统计、审核制度，规范基金的支付、查询、转移程序。

第二十一条实行新农合基金使用汇报和公示制度区农医中心每季度向区新农合管委会汇报一次新农合基金的支、使用情况，并以乡镇（街办）为单位进行公示。

各乡镇（文昌街办）和各村委会要设立固定、永久性的新农合公示栏，每月10日前对每位参合农民获得住院补偿的情况进行公布。

第五章医疗服务

第二十二条对参与新农合服务的医疗机构实行定点管理。乡级定点医疗机构为：乡（镇）卫生院；区级定点医疗机构为：区属医院；市级定点医疗机构为：市第一人民医院、市精神病医院；省级定点医疗机构为：南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院、省人民医院。

第二十三条区农医中心与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与医疗费用控制、处罚等内容的合同，明确双方的权利与义务，并对定点医疗机构实行动态管理。

第二十四条区农医中心和乡镇（街办）农医所要加强对定点医疗机构医疗服务行为的检查与审核，并有权查询病案、医嘱、收费清单和处方。定点医疗机构有义务提供所需的全部诊疗资料和帐目清单。

第二十五条定点医疗机构服务项目分门诊和住院，村卫生所只能开展门诊服务，乡镇卫生院和区属医院均可开展住院和门诊服务。

第二十六条实行区属以外治疗转诊及报告制度。参合农民就诊可自由选择相应的区属定点医疗机构，无需办理转诊手续，因病情需要转到区属以外医疗机构住院治疗的应坚持逐级转诊的原则，由区属医疗机构出具转诊证明，经区农医中心批准并发放就诊告知书（急诊可先转诊，但应在7个工作日向乡镇农医所报告）。因探亲、访友、外出打工时患病住院者在入院后7日内应向户口所在乡镇（街办）农医所报告。

第二十七条定点医疗机构应为参合农民治疗提供有效的收费票据和相关的病历资料。不得为他人提供虚假发票和病历资料。

第二十八条各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需要，积极引导农民合理就医，严格执行物价政策。

第二十九条定点医疗机构要将医疗服务、医疗收费、药品价格进行公示；要加强对参合农民合作医疗政策和健康知识的宣传，对每一位住院参合农民要发放一份住院告知书。

第三十条定点医疗机构医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊的原则，不得乱开药、滥用大型检查、随意放宽入院标准。在使用“江西省新型农村合作医疗服务设施”和基本用药目录以外的药品时，必须告知病人或其家属，征得病人或其家属同意并签名。未经办理签名手续的上述费用由定点医疗机构负担。且使用基本用药目录以外的药品费用应控制在药品总费用的15%以内，超过部分的费用由定点医疗机构承担。

第六章监督考核

第三十一条成立临川区新型农村合作医疗监督委员会（以下简称“新农合监委会”），设主任、副主任各一名，分别由区人大副主任、区监察局长兼任，成员由区委办、区政府办、区人大教科文卫工作委员会、区政府教文卫体医委员会、区财政局、区审计局、区监察局负责人和农民代表3人组成。负责对全区新农合基金的使用、管理和医疗服务进行监督检查。

第三十二条区、乡经办机构应当加强财务管理，接受卫生行政部门和财政部门的监督管理。审计部门应当定期对新农合基金收支情况进行审计。

第三十三条区新农合管委会每年组织一次对各乡镇、文昌街办新农合实施情况的考核；区农医中心每年组织一次对区、乡、村定点医疗机构服务的考核，奖优罚劣。

第三十四条区、乡经办机构有下列行为之一的，由有关部门按规定进行处罚。

（一）擅自提高或降低报销范围、报销标准的；

（二）侵占、挪用、贪污农村合作医疗基金的；

（三）管理不善，造成新农合基金严重亏空的；

（四）违反本办法其他行为的。

第三十五定点医疗机构及其相关人员有下列情形之一的，报请有关部门进行处罚。

1、对新农合工作领导不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新农合工作正常进行的；

2、不严格执行“江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施”和基本用药目录，导致合作医疗基金损失的；

3、不验证接诊或为冒名就医者提供方便的，不严格执行住院管理规定，让病人挂名、挂床住院的；

4、不严格执行国家物价政策，分解收费、乱收费的；