迎接三级医院评审工作实施方案._三级医院评审实施方案
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医学院附属医院
三甲医院评建工作推进方案
根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神,为进一步加强 我院自身建设和规范化管理, 持续改进医疗质量, 保障医疗安全, 确保我院 顺利通过“三甲”医院评审,现结合医院实际,制订方案如下:
一、指导思想
认真按照卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则(2011年版》 切实做好各项工作,坚持“六重、三不”原则(重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障, 不搞形式、不搞运动、不弄虚作假 和 “十六字” 评建方针(以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵,确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显 进步,持续推进学科建设,构建和谐医院。通过等级评审工作,进一步完善 医院科学管理长效机制, 提升医院整体实力, 提高医院服务质量, 促进医院 全面、协调、可持续发展。
二、组织保证
㈠为确保“评建”工作的顺利进行,成立医院评建工作领导小组,全面 负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。
组 长: 常务副组长: 成 员: ㈡领导小组下设评建办公室,成员如下: 分管领导: 主 任:
副 主 任: 成 员: 职 责: ⑴ 制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组 织实施;⑵相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查;⑶收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息,做好上传下达;⑷完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料;⑸负责对全院评建工作进行督导检查。
⑹负责做好院内自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作, 制定各次实施方案和接待方案。
(三评建工作小组:全院成立 7个工作组,由院领导牵头负责,按照 医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求, 对照等级医院评审标 准,做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。
1、医、护、药、技、院感组: 分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责 :(1负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应 急管理;临床路径与单病种质量;ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、血液净化、麻醉、疼痛、临床营养等特殊诊疗;病案质量;患者合法权益、转院专科流程、投诉管理;基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。(2负责预约诊疗、门诊流程、急诊绿色通道管理和改善就诊环境。负责药事和药物合理使用管理、临床检验管理、病理、医学影像、输血、放 射治疗等管理与持续改进。
(3负责临床护理质量管理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监 测和护理人力资源管理。负责医院公共卫生管理、感染监测、预防、控制, 以及医院感染管理的持续改进。
(4根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。
2、科研教学组: 分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责:(1负责临床医学教育、全员继续教育培训、住院医师规范化培训和 县级医院骨干医师医师培训任务;承担各级各类科研项目及科研经费管理, 科研成果推广,落实药物临床试验管理规范等。
(2根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。
3、后勤保障组:
分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责:(1负责后勤保障;信息与图书管理;财务审计和价格管理;安全保 卫;医学装备管理等工作。
(2根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。
4、综合管理组: 分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责:(1负责医院依法执业;内部管理机制、管理问责制和中长期发展规 划;人力资源管理;全院质量控制;基本医疗保障;院务公开、公益服务及 医院社会评价。
(2根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。
5、文化、宣传组 分管领导:
组 长: 成 员: 主要职责:(1负责医院文化建设;医德医风管理;广告发布管理;患者就诊导 向标识管理;社会公益服务等工作。
(2建立医院评建工作专题网页;定期编辑出版《评建工作简报》;定 期出版医院院报;及时维护、更新医院门户网站;加大宣传力度,营造浓厚 的评建工作氛围。
(3根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。
6、评建材料组 分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责:(1负责医院院级评建材料的收集、建档、整理;(2负责指导、督促、检查各科室台账资料的建立和充实;(3负责撰写医院自查报告、医院评建工作汇报材料;凝炼医院管理、质量、技术、服务等方面的特色。
7、专家督导组
分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责:(1对照《评审标准》要求,组织自查、评价、打分,督导、检查各 工作组开展工作情况,逐项落实目标任务。
(2每 2周写出自评报告,说明丢分原因,以表格形式将自查报告上 交评建办。(3督导检查和自查工作中发现的问题,及时向医院评建工作领导小 组及评建办汇报,及时研究改进办法和措施。
各科室成立“迎评”工作小组,在科长、科主任和护士长的具体负责 下,责任到人,有计划、有步骤的完成本科室的评审达标计划、医院阶段性 工作安排及相关资料准备工作。
三、目标任务
㈠确保我院顺利通过三级甲等医院评审。
㈡通过评审达标, 进一步完善医院管理的科学长效机制, 全面规范医院 管理, 建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才 梯队,使医院整体实力和技术水平上一个新的台阶,促进医院全面、协调、可持续发展。
四、工作步骤
(一细化指标阶段(2013年 5月底~
1、召开“迎评”推进大会,层层签订责任状,将工作责任到人,营造 人人参与评审达标、人人重视评审达标的氛围。
2、建立健全组织机构, 明确工作职责及任务分工;调整充实领导小组、评建办公室和各工作组成员。
3、下发《评建工作推进方案》、《评审标准实施细则细解》、《各科 室台账资料目录及格式规范》、《医院规章制度汇编》、《各级各类人员工 作职责汇编》、《各类应急预案汇编》、《需培训演练的项目清单》、《质
量与安全知识手册》、《关于严明评建工作纪律的要求》、《评建工作奖惩 办法》等配套文件。
3、评建办公室召开职能科室会议, 细化评审指标并落实责任到各科室。(二强化落实阶段(2013年 6月~
1、集中学习培训:各部门、各科室根据工作制度、工作职责、工作流 程和工作标准, 开展全院强化学习培训;对照预案和流程科室内自行组织培 训演练。
2、各部门、各科室对照评审指标要求和分解的任务,逐项进行落实, 按格式规范形成文字材料,备份后交评建办。
3、评建办收集、整理全套台账资料并分档归类。
4、评建办工作人员走进科室,主动沟通,逐项按指标要求落实各种材 料,要求每项指标中均要体现持续改进内容。
5、适时召开专题会议,通报工作进展情况,布置下阶段工作安排。
6、各工作组、各科室对照等级评审标准,进行自查评分,并将得分情 况交评建办,根据自查评分情况进一步查漏补缺。
要求各工作组、各科室要反复对照评审标准, 逐项分析, 查找存在问题, 认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目, 要指派专人负责, 限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各部门 都无权放弃任何一个评审项目的分值。
(三督查促进阶段(2013年 7月~
1、评建办公室将前段工作情况形成书面材料报迎评领导小组审阅。
2、各工作组对所负责的评审内容和所辖的部门进行一次全面的检查, 对照评审细则的每一条款进行对比,确认目前此项工作的“ A、B、C ”级水 平。
3、召开专题会议进行反馈,对存在的问题限期进行整改。
4、邀请院外专家进行专题讲座,借鉴评建方法和经验。(四整改提高阶段(2013年 8月~
1、组织全院自查,召开阶段性总结会议,实事求是的分析迎评工作的 准备结果,对于依然存在的缺陷和不足,予以协调解决。
2、各部门、各科室对照细化分解的任务指标,进一步查漏补缺;对照 迎评资料台账和格式规范,进一步完善各种评审资料。
3、医院评建办督导组及时跟进督导,进行全面内审检查。(五冲刺“迎评”阶段(9月~
1、组织进行医护质量、评建材料、应急管理、急诊流程、病历质量、药事管理、患者安全等专题检查,查找细节问题,持续整改。
2、邀请院外专家进行模拟评审两次,查找不足,根据专家意见,持续 改进。
3、完成自查报告和汇报材料,进行细化精炼。
4、全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、翔实的评 建材料,迎接三甲医院预评审和正式评审。
五、工作要求
㈠统一思想,加强领导
医院等级评审工作, 是进一步深化医药卫生体制改革的重要举措, 也是 强化医院内涵建设,提升医院综合实力的重要推力。“迎评”工作是今年医
院各项工作任务的重中之重,密切关系到医院的长远发展和职工的切身利 益。各科室、各部门要高度重视 , 充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性 和艰巨性, 切实加强组织领导, 明确责任分工, 以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作 , 确保医院“三甲”评审顺利通过。
㈡精心组织,狠抓落实
各科室、各部门及工作督导组要按照 “迎评” 工作实施方案的总体安排, 统筹规划,认真组织对《三级综合医院评审标准与实施细则(2011年版》 的学习和培训, 并严格对照评审标准组织自查, 对在自查工作中发现的问题, 要认真对待, 及时整改, 对达不到标准的要提出切实可行的整改计划和整改 时限,不容许存在半点虚假。
㈢广泛宣传,及时总结
通过网站、宣传栏等多种宣传渠道,广泛发动,层层动员,营造浓厚的 “迎评”氛围,使全院职工自觉参与,确保迎评工作有序开展。
㈣建立“迎评”工作例会制度
每月不定期召开迎评工作领导小组会议, 研究部署阶段性 “迎评” 工作, 协调解决迎评工作存在的问题, 督促指导各部门、各科室迎评工作, 认定迎 评工作岗位职责履行情况及责任追究。
㈤定期督查,严肃纪律
1、“迎评”工作时间紧、任务重,各科室主任是“迎评”工作第一责 任人,要充分发挥主观能动性,认真自查整改。领导小组、各工作组及相关 负责人要定期督查各项工作的落实情况。凡对“迎评”工作不重视、工作无 进展、未认真按照评审标准
开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范 的,医院将严格执行责任追究制度。
2、“迎评”工作资料完善与准备工作重点,以《等级医院评审迎评指 南》为准。各科室、各部门要将规定时间内下发的文件、通知等文字材料按 照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的,由评审办公 室协调办理。
3、评审工作结束后,医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私 奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励;也将作为定岗、晋级 及绩效工资考核的重要依据。
二○一三年五月三十一日
