高淳县慢性病管理项目实施方案_慢性病项目实施方案
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2011年高淳县慢性病管理项目实施方案
来源： 时间：2011-8-6 9:56:0 [ 大 中 小 ] [ 收藏 ] [ 打印 ] [ 关闭 ] 点击数：
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为切实做好我县慢性非传染性疾病（简称慢病）防治工作，进一步加强全县慢病管理力度，保障人民群众身体健康，促进经济和社会协调发展，根据国家和江苏省2011年慢病防治工作的要求，在农村基本公共卫生服务项目总体框架下实施慢病防治项目。
一、项目目标
（一）总目标
通过全面努力地发现慢病病人、及早治疗和实施系统管理，以及提高广大群众对慢病防制知识的知晓率和改变不良生活习惯等，降低慢病的发生率与病死率，提高全民健康水平。
（二）年度目标
1、全面开展高血压、糖尿病报病工作，报病率达100%。
2、对所有35岁以上病人实行测血压制度，首诊测血压率≥95%；
3、高血压、糖尿病病人的建档率分别≥90%、50%；
4、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤病人建档数不少于100例/类；
5、慢病规范管理率≥90%，电话追踪比例不超过10%；
6、对高血压、糖尿病病人系统管理率达90%以上；
7、对辖区死亡人员流调率100%，其中死因不明≤3%；
8、慢病防制知识宣传覆盖到位率以户为单位达90％以上，确保社区居民重点慢病防制知识知晓率≥85%。
二、工作计划与推进措施
完善慢病报病工作管理，全面开展登记报告工作，特别是强化县级医疗机构的报病管理；明确慢病社区综合防制的主要任务，以社区诊断为契机，不断提高慢病建档率，提高随访管理质量，提高居民死因监测水平，定期开展阶段性评估。同时加强防制工作督导，深入开展慢病健康教育和健康促进。
三、工作内容及职责
（一）县疾病预防控制中心
1、负责全县慢病防制工作的业务指导、培训、督查、信息汇总和分析。（1）开展慢病防制知识业务培训，全年≥2次。（2）召开慢病工作例会，一年至少4次。
（3）对各镇、村开展慢病防制工作情况进行督导，每季1次，全年4次。
（4）每季负责对全县慢病防制工作信息进行汇总、分析，于当月15日之前汇总报至市疾控中心。
（5）统一制作、印发慢病防治宣传册和宣传单。
2、负责全县居民死因的ICD-10分类编码的质量控制和信息的汇总报告工作。（1）对各医疗卫生单位填写和网报死亡医学证明书的人员进行培训，每年一次。（2）对所有填报的死亡医学证明书进行ICD-10编码校对和汇总录入单机版软件，并将信息按季上报，全年4次。
（3）对所有死亡网报卡进行审核，及时发现问题并通知订正。
（4）及时对死因信息进行审核、汇总、分析，撰写当年居民病、伤亡原因简析。
（二）镇级社区卫生服务中心
1、开展慢病新发病例登记报告，报病率达100%。
2、建立健康档案。为社区居民中的主要慢病患者建立个人健康档案，高血压、糖尿病人的建档率分别≥90％、50%。
3、慢病社区干预。
（1）对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导；对35岁以上确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记和计算机管理。
（2）对所有35岁以上就诊病人首诊测量并记录血压，测量率≥95%；
（3）为慢病就诊病人开具健康处方，发放宣教资料；在社区举办专题讲座、利用橱窗或板报及发放宣传单等宣传慢病防制知识，宣传覆盖到位率以户为单位达90％以上，确保社区居民重点慢病防制知识知晓率≥85%。
4、患者动态管理。对已经建立个人健康档案的高血压和糖尿病患者实施规范的动态管理，要求对高血压、糖尿病患者实施至少每季度1次的定期跟踪随访，完整的随访结果（临床治疗、生活行为、健康指导信息）要及时输入电子健康档案并保存纸质的随访记录。
5、管理对象登记。各社区卫生服务中心要将所管理的高血压和糖尿病患者的基本信息登记造册，建立管理对象的统一台帐。
6、工作信息报告。社区慢病发病情况、生活行为因素干预的内容与措施、干预实施时间等都应按季度汇总，填写季度报表并及时报告给县疾控中心。各社区卫生服务中心于当月10日前将报表报至县疾控中心。
7、居民死因监测。
（1）开展社区居民病伤死亡原因的调查、网络和单机版软件报告工作，负责对居民死因进行调查核实，确保本辖区内死因卡片所填写信息真实、完整。
（2）负责每月与本辖区公安部门校对死亡信息资料和数据，确保上报的信息与公安部门提供的内容一致。
（三）村级社区卫生服务站
1、管理对象登记。各社区站要将本村所随访管理的高血压和糖尿病患者的登记造册，建立管理对象的统一台帐。
2、共同做好慢病病人规范管理、居民死因调查和慢病防制知识宣教，协助社区卫生服务中心开展死因监测与知晓率调查等工作。
四、工作考核及经费补助
（一）县卫生局、县财政局每季度对各镇慢病防治工作考核一次，考核结果当场反馈。
（二）考核时严格按照《高淳县社区卫生服务机构慢病防治工作质量考核评分表》和《高淳县社区卫生服务机构慢病防治项目补助清单》进行，根据质量考核得分和工作量考核经费计算实补经费，并及时拨付到位。
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