新北区慢病患者自我管理小组工作方案_慢病自我管理小组方案
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新北区慢病患者自我管理小组工作方案
为进一步做好慢性病防治工作，推进全区慢性病患者自我管理小组的建立与工作开展，根据国家慢病综合防控示范区创建活动要求，特制订本方案。
一、工作目标
（一）建立和完善慢病患者自我管理小组。
（二）2013年慢病患者自我管理小组覆盖率＞30%，实行逐年递增，并尝试拓展管理病种范围。
（三）创建区级示范慢病患者自我管理小组1～2个。
二、工作内容
（一）设有社区卫生服务站（村卫生室）的社区（村委）至少建立1个慢病患者自我管理小组。
（二）每个小组确定组长及副组长各1名，要求综合素质高、责任心强，如社区工作人员或退休教师、医生、干部等；同时配备指导医生1名、社区工作人员1名。
（三）慢病患者自我管理小组活动人数为20人左右，病种范围暂定为高血压和糖尿病，有条件的可酌情增加病种，如肿瘤、心脑血管疾病等。
（四）慢病患者自我管理小组所在社区需落实相对固定的活动场所，XX社区慢病自我管理小组活动室标识明显，配有基本的健教设施（黑板、电视机、DVD、宣传资料等）和健康检测设备（身高体重计、皮尺、自动血压计、自助简易血糖仪等）。
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（五）慢病患者自我管理小组每月至少开展1次活动，方式可采取互动交流或健康讲座（活动内容可参考附件），并进行问卷调查和个人健康状况评价。
三、工作要求
（一）区疾控中心针对慢病患者自我管理小组工作对各卫生院、社区卫生服务中心进行一级培训；各卫生院、社区卫生服务中心对慢病患者自我管理小组组长进行二级培训，并根据要求督促、协助其开展活动。
（二）各卫生院、社区卫生服务中心需同步制定本辖区配套工作方案，每季度召开一次慢病患者自我管理工作例会，并把慢病患者自我管理工作纳入本单位年度工作目标管理。
（三）慢病患者自我管理小组活动资料需按要求进行收集整理，内容包括：活动通知（含主题及形式）、人员签到、图片、小结等。
（四）区社会事业局负责全区慢病患者自我管理工作的协调和管理；各镇、街道指定专人协助负责此项工作；各小组组长负责了解组员的健康需求，定期与指导医生沟通，组织开展小组活动，并做好资料的收集与汇总。
四、工作评价
（一）评价方法：问卷调查、小组讨论、个人访谈、资料检查、观察法、小组活动记录簿。
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（二）评价效果：
1．慢病患者的知识、态度、行为变化。2．指标：参与率、知晓率、规范服药率评价。
3．参与者的满意程度。
常州市新北区社会事业局
2013年4月18日印发
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