慢性病实施方案_慢性病管理实施方案

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龙泉乡卫生院2010年基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神病患者

管理服务项目实施方案

根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》和《咸阳市基本公共卫生服务逐步均等化的实施方案》及《陕西省卫生厅关于做好全县重性精神病人排查工作的通知》。为了认真做好慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神病患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。

一、项目目标

（1）在全乡范围内，对35岁以上的慢性病患者进行摸底登记，建立健康档案进行管理，达到村不漏户、户不漏人的目标。

（2）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平。（3）各村卫生室的业务人员对高血压和2型糖尿病患者进行管理随访和指导服务。

（4）在全乡范围内做好重性精神病人的排查登记工作，要进村入户进行走访登记，收集资料，并做好防治、随访和健康档案建立等工作。

二、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。

三、时间安排

（1）2010年7月3日对各村卫生室业务人员进行业务培训。（2）2010年7月14日各村进行摸底登记管理。

（3）2010年8月14日各村进行建档和随访工作。（4）2010年9月20日前完成摸底、建档和随访工作。

四、组织领导与机构职责

为了切实加强龙泉乡慢性病管理工作的领导。成立龙泉乡慢性病管理工作领导小组。人员组成：

组长：张志华

院长

副组长：李严

防疫专干

舒琳萍成员：王彦峰

四罗沟卫生室

岳佰全

岳家村卫生室

孙社安

王家村卫生室

马建强

门家村卫生室

刘乐毅

观音堂卫生室

陈

鹏

刘德村卫生室

陈顺利

沙沟村卫生室

郭

娟

雒仵村卫生室

苏晓敏

竹园张卫生室

李永宏

中山村卫生室

茹鹏怀

茹家村卫生室

岳新元

李家庄卫生室

张

智

毛家村卫生室

郭

强

淡村卫生室

张

军

冯家村卫生室

妇幼专干

领导小组下设办公室，办公室设在防保科，由李严同志任办公室主任。制定以下职责，切实组织开展慢性病管理工作。确保全乡该项工作顺利实施。

1、卫生院负责全乡慢病预防的组织、协调和考核工作，并对各村卫生室进行一次督导检查，对查出的问题及时整改提高建档质量和数量，并做好信息统计与报告。

2、防保科负责对全乡各村卫生室进行业务指导，培训、督导、信息汇总和分析。

3、各村卫生室，要摸清本辖区内35——59岁患慢性病人数，面对面建档。不允许弄虚作假。并负责病人的筛查、检测、规范治疗和随访。生活行为因素干预（4次/每年）。

五、工作规范和内容

1、防治病种：当前我县慢病防治的病种为高血压、糖尿病。

2、管理对象：辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。由一级以上医疗机构在门诊或住院治疗活动中临床确诊的高血压、糖尿病患者进行重点管理。并实施建档和随访工作。

3、工作要求：

（1）建立健康档案，为本辖区居民中的慢病病人建立个人健康档案。当其基本信息和健康状况发生改变时，应及时追加记录改变后的状况与时间。

（2）建立健康档案时，必须与患者面对面把所要填写的栏目，填写完整，字迹工整。

（3）随访时间，对管理的高血压、糖尿病病人实施每季度1次面对面随访，随访结果记录于健康档案。

（4）对所有35岁以上就诊病人首诊测量并记录血压，糖尿病病人测体重，开据健康处方。

六、内容与目标

（1）慢病检测以恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病为主，由村卫生进行摸底并建档。工作以防治高血压和糖尿病为重点，采取点面结合以点带面，整体推进的方式进行。

（2）由卫生院对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。（把各村摸底表整理装订留卫生院作为慢病资料）。

（3）慢病相关主要生活行为因素检测不少于2次/季度，监测的内容完成率≥90%。

（4）高血压、糖尿病病人的建档率≥80%；60岁以上居民的建档率≥90%。

（5）开展高血压、糖尿病病人人群防治的比例达到100%,要有固定的慢性病知识宣传版面。辖区居民高血压和糖尿病防治知识知晓率均≥90%。

（6）对高血压、糖尿病病人随访，干预的频次不低于每年4次。（7）35岁以上门诊病人首诊血压测量率达到100%。

龙泉卫生院

2010年8月15日