院感持续改进工作方案_院感持续改进方案
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医院感染质量管理与持续改进工作方案
为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训，在院感专职人员的推动、带动下，实现全员参与，多部门同心协力，将感控落到实处，特制订2015年医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针
以病人为中心，以质量为保证，以安全为落脚点。
二、医院感染管理目标
1、保障患者安全和医务人员健康。
2、各级各类医院感染质量管理考核评分大于90分。
三、医院感染质量管理标准
1、医院感染质量管理监测指标
医院感染发病率≤10%；医院感染现患率≤10%；医院感染漏报率≤10%；医院感染散发病例报告时间≤24h；医院感染病例微生物送检率≥80%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；住院病人抗菌药物使用率＜5%；治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥95%；病房消毒后空气≤4cfu/皿.5min, 物体表面≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，皮肤黏膜消毒剂≤10cfu/ml。
2、临床科室医院感染管理质量考核表(见附件)。
四、医院感染管理与持续改进考核内容
（1）制定并落实医院感染管理的各项规章制度；
（2）布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求；
（3）医院感染的诊断、监测与报告。
（4）重点部门、重点部位、重点环节的医院感染预防与控制管理。重点部门包括老年科、普通精神科男区和医疗救治科男区，重点部位是呼吸道，重点环节是门诊病人感染和传染病筛查、病房探视、MECT治疗环节。（5）无菌技术、消毒隔离、多重耐药菌感染管理；（6）手卫生；
（7）消毒药械及一次性无菌医疗用品管理；（8）合理使用抗菌药物；
（9）医疗废物分类、交接、登记、暂存等；（10）职业防护；
（11）医院感染知识培训。
五、医院感染预防与控制质量管理组织
院长为医院感染质量管理第一责任人，定期召开医院感染管理委员会会议，研究、解决医院感染管理相关问题。
院感办负责指导、监督、检查、考核和追踪评价，定期分析、反馈，落实整改，医务科、护理部、总务科、质控科多部门协作参与医院感染质量管理。
临床科室主任是科室医院感染管理责任人，负责本科室医院感染质量管理与持 续改进工作。
六、医院感染管理与持续改进考核方法
1、科室自查：临床科室院感监控小组每月自查1次。对存在的问题，及时组织讨论分析，落实整改措施，体现持续质量改进。
2、医院督查：院感办每季度组织1次院感管理质量检查，考核结果与科室绩效挂钩。80分为合格；低于80分，每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题及时反馈，及时整改。未及时落实整改的科室，责任个人按有关奖惩制度执行，科主任和护士长负连带责任。
3、医院感染委员会定期对医院感染管理与持续改进工作进行客观评估，针对存在的问题进行持续质量改进。
七、本方案自2014年5月1日开始实施。
院感办
二〇一四年五月九日
医院感染管理与持续改进(一)有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。(二)开展医院感染防控知识的培训......
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