1210医疗组整改措施_基本医疗整改措施

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2010“医疗质量万里行”活动及“平安医院”建设

医疗组整改措施

2010年12 月9日市2010“医疗质量万里行”活动检查组对我院进行督导检查，现针对存在问题制订整改措施如下：

一、医疗技术管理：

1、一类技术年度审核内容不全面，无项目开展情况、有无跨范围执业通报等。

整改措施：加强一类医疗技术审核管理工作，做到内容齐全，审核细致，档案管理完好，追踪管理一类医疗技术开展情况并予以通报。

责任人：张爱国 整改时限：持续改进

2、部分二类医疗技术项目未完成申报。

整改措施：目前已完成血液净化申报工作，下一步逐步收集、整理、上报人工关节置换、椎间盘置入椎体置换技术、脑血管疾病介入诊疗技术、妇科内镜诊疗技术项目申报工作。妇科内镜诊疗技术需尽快完成2名以上妇科内镜医师培训并取得证书。

责任人：张爱国

整改时限：2011年6月前

3、重大医疗过失行为防范与处理培训材料不完善，部分重点科室未参加培训，记录、报告不规范。

整改措施：加强重大医疗过失行为防范与处理培训工作，要求培训率达到95%以上，重点科室培训率100%。按照规定要求上报重大医疗过失事件，做到上报及时，记录完整，不属于重大医疗过失事件不上报。

责任人：张爱国 整改时限：持续改进

4、临床检验结果危急值需要更正，危急值覆盖面不全。整改措施：重新修订印发危急值报告制度，规范危急值报告流程及内容，责任人：张爱国

整改时限：2010年12月底以前

二、核心制度落实情况：

1、部分医师交接班记录交接项目不全、缺乏连续性、重点不突出。

2、部分医务人员核心制度掌握不全面。

3、部分科室疑难病例讨论、术前讨论没有讨论目的、总结性意见不明确。

4、部分科室死亡讨论无死亡原因及死亡诊断。

整改措施：严格落实各项核心制度，经常深入科室，督导、检查核心制度落实情况，注重对医师交接班本、疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论书写内涵质量的检查。通过知识竞赛、考试等形式，强化医务人员核心制度知晓率。

责任人：张爱国 整改时限：持续改进

三、医疗文书书写：

1、病例书写内容内涵不足，个别医嘱书写不规范。

2、部分病例三级医师查房内容存在上下级诊疗意见雷同现象。

3、术前小结未记录手术者术前查看患者相关情况的内容。部分术后记录内容不全面，无术中诊断及术后主要生命体征。

整改措施：加强医疗文书书写管理，经常深入科室督导、检查医疗文书书写情况，针对存在问题下发整改通知书，对限时整改情况进行复检。加强卫生部《病历书写基本规范》培训工作，2011年开展两次医疗文书书写培训。

责任人：张爱国 整改时限：持续改进

四、危重病人抢救制度： 医技科室抢救流程不完善。

整改措施：督促医技科室完善抢救流程 责任人：张爱国

整改时限：2011年1月底前

五、ICU人员配置不足。

整改措施：按照规定配置ICU医疗人员，加强ICU的建设与管理。责任人：张爱国 整改时限：持续改进