神经内科6月份医疗质量整改措施自查_医疗质量自查整改措施

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科室自查病历总结分析与整改措施

2015-06月运行病历的主要问题如下：

1、病案首页项目填写缺陷-药敏未用红笔标注；

2、确定诊断欠规范；

3、首次病程录中诊断依据欠简练 ；

4、检验单粘贴欠规范。6月终末病历中存在的问题：

1、体格检查与专科检查不符；

2、首程记录部分缺陷，诊疗计划内容过于简单；检查结果：异常结果未及时记录；与诊断有关的治疗记录不到位；未对治疗药物治疗方式进行说明；

3、化验单粘贴不规范；查房录少上级医师签名；

4、会诊单缺上级医师签名。整改措施：

1、科室认真学习《病历书写规范》，结合等级医院评审要求，特别是对照病历中出现的问题，有目的学习。

2、经管医师认真书写每份病历，质控医师把好运行病历质量关，对病历进行检查和质量评定，对有缺陷的病历及时整改。

3、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并及时签名。

4、加强首次病程记录的书写。神经内科 2015-06-30