三好一满意 十大指标 整改措施 (院感、医院感染管理科)_科室医院感染整改措施

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加强领导，明确职责。

我院按照创二级甲等优秀医院的管理要求，院长下狠心，亲自抓，科主任积极配合。制定了各项医院感染管理制度、工作计划、医院感染管理人员及相科室职责、重点科室院感质量考核标准。在院感科的指导和督促下，各科室认真落实院感质量考核标准，对检查中发现的问题，做到：事情不清楚不放过、原因不查明不放过、责任人不明确不放过、当事人未受到教育不放过、整改措施不落实不放过。形成了人人重视、环环相扣、处处落实的良好氛围。医院将院感质量考核内容和监测结果纳入医疗质量考核范畴，定期总结和分析考核中发现的问题，提出改进意见，并进行奖惩。

加强重点科室、重点环节的管理

加强对感染科室、ICU、口腔科、消毒供应室、手术室、检验科、合理应用抗生素、医疗废弃物处理、医务人员的手等重点科室、重点环节、重点部位的管理，有针对性地制定管理措施和控制方案，做到布局合理、流程顺畅，做到抗生素应用尽量以药敏试验为指导，避免经验用药，严格执行消毒、灭菌技术规范等。同时重点环节必须做到重点检查和督导，以保证各项控制措施的落实。

严格执行无菌操作技术

接触、诊疗、护理患者前要严格洗手，接触患者黏膜和呼吸道分泌物时要戴手套。吸痰、雾化吸入、呼吸机应用、氧气吸入等操作时，要严格各种管道的消毒灭菌。做好共用器具的终末消毒。防止病原菌通过管道直接吸入。

加强院感知识的培训，提高认识。

科室领导带头学习更新观念，不断提高对医院感染管理监控的认识，增强做好此项工作的紧迫感和责任感。重视科室感染质控人员的培养，加强临床科室人员对消毒隔离知识的学习和无菌技术的操作，参加院感小组开展每月1次的院感知识学习，月底考核时以提问形式考核，使院感知识培训落到实处。本院专职管理人员对医务人员讲座1次及手卫生与医院感染专题培训1次。完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。将医院感染管理落实到实处。使职工认识到医院感染管理归根到底是对“人”的管理，只有人的认识到位了，才能保证各项规章制度的落实。

加强感染病例监测，及时报告。

医院组织各临床医生认真学习《医院感染监测报告制度》、《住院医师在医院感染管理中的职责》，增强对感染病例及时上报的意识。规范医院感染病例上报程序，感染科每日到病区查房，调查住院人数和感染人数。按要求完成感染病例病原学检查与药敏试验，并对感染病例实行追踪，查找感染源。

提高细菌培养送检率

提高感染患者病原体送检率，加强实验室药敏试验的质量控制，根据药敏合理选择抗菌药物，减少耐药菌的产生，有效控制和降低医院感染的发生，全面提高医疗质量，确保患者安全。

重视手卫生，切断感染源与传播途径。

建立洗手制度，每个洗手池张贴洗手示意图，提供洗手液、消毒液、一次性巾。院感科对全院职工进行手部卫生知识培训，人人参入，个个知晓7步洗手法，并养成良好的洗手习惯，严格落实洗手制度。经过多次采样监测，合格率要达到100%。因此，洗手是一种最基本、最简便、最经济、最有效的控制病原体传播的手段。

加强抗菌药物的使用与管理。

在临床确定适应症的基础上，贯彻先送培养标本作药敏试验，后用抗菌药物的原则。经验用药前应先留取标本，做细菌培养和药敏试验。临床应用抗感染药首选一线抗菌药，疗效不佳或产生耐药菌感染时再选二线抗菌药，对顽固性的久治不愈的疾病，方才使用三线抗菌药。

加强保洁员培训，规范保洁流程。

从基本的消毒液配置、使用、消毒灭菌概念，到处理排泄物、分泌物时如何做好个人防护、如何洗手、湿式清扫及医院废物的分类、收集、转运到容器消毒等知识，进行培训和考核，合格率达95%，保洁员着装整洁，防护用品佩戴齐全，保洁程序有条不紊，院内洁、绿、亮、美。杜绝医源性感染源，切断传播途径。

加强消毒效果的监测。

落实消毒效果的监测与登记制度，院感科、检验科和临床科室密切配合，每月对空气、物表和手指进行采样，做细菌培养，并做好采样记录。对检测报告进行分析评估，消毒合格率达98%。若发现问题，采取有效干预措施，根据采样记录追踪，并及时整改，再次采样监测，直至合格。

加强多重耐药菌医院感染的控制

针对重点病人，通过对检验科细菌培养检测结果的查询，及时发现多重耐药菌感染，加对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督与指导，有效控制多重耐药菌医院感染，防范多重耐药菌医院感染暴发。