护理文件书写整改措施（精选3篇）_护理文书整改措施
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第1篇：护理文件书写
2010年5月25日
时间：8:00-8:30
地点：泌外处置室
主持人：闫红丽
题目：护理文件书写
主讲人：高艳君
参加人：泌外部分护士
1护理文书书写中存在问题
（1）各种护理记录涂改、有错别字96例，占存在问题的14.84%；（2）输液单记录、滴数与医嘱不符105例，占16.23%；（3）体温单无血压、体重及入院、出院标记30例，占4.64%；
（4）输液巡视记录、多记25例，占3.86%，少记92例，占14.22%，记录错误13例，占2.01%；（5）青霉素皮试无结果4例，占0.62%；（6）护理记录不按时，记录不规范31例，占4.79%；（7）护理记录无生命体征记录26例、占4.02%；（8）护理级别改变无交接28例，占4.33%；（9）长期、临时医嘱无执行护士签名31例，占4.79%；（10）危重护理记录单上记录患者的死亡时间与体温单上不吻合5例，占0.77%；（11）危重患者无护理记录单3例，占0.46%；（12）护理记录中诊断与医生不符4例，占0.62%；（13）输液巡视记录单无患者及家属签字154例，占23.80%。2原因分析
2.1护士对护理记录书写的重要性认识不足在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。
2.2部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。
2.3个别护士工作责任心不强在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录就不能客观反映患者的情况。
2.4护理记录书写的基本功不扎实一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。
2.5护理人员编制不足护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。
2.6科室对护理文件书写的重视程度不够未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。
3对策
3.1加强对护士的培训提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识［2］。
3.2护理部多次组织了护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功［3］。
3.3加强护理记录书写质量管理指定了院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行了环节与终末质量监控的有机结合。
3.4制定了各项护理记录书写的细则并同时制定了书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格式不达标扣2分，未使用医学术语扣1分，记录缺乏客观依据扣2分，输液巡视记录错误一次扣2分，涂改一处扣1分，未及时完成护理记录扣3分，无护士长检查记录扣2分等。并将检查结果纳入考核，≥90分为甲级，89～80分为乙级，79～70分为丙级。＜70分为等外病历。乙级以下的护理文书按不同标准与经济挂钩。
3.5依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护理部分管护理文书书写质量的人员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。
3.6对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训要求她们按标准对自己科室各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档。
3.7改革护理记录的内容和形式减少护士记录的重复性，降低护士工作负荷；（1）简化病室交班报告书写内容，只记录科室患者24 h动态情况。（2）危重患者生命体征、病情观察、护理措施落实及对手术患者拟行手术的术式、术后情况、各引流管观察要客观、真实、及时、完整地反映在护理记录单中。（3）不再重复书写整体护理病历，但要求护士仍要将整体护理作为一种理念，把护理程序理论服务与患者。记录采取记实的手段，护士对病情观察，治疗过程、护理行为的描述更具体、全面、客观，避免了发生医疗纠纷时对护士举证不利的状况［4］。
听课人签字：
第2篇：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。
1材料与方法
从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。
2结果
2.1医嘱单与护理记录单存在的问题
在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33.71 %);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %)与11 份(6.29 %)。
2.2体温单存在的问题
在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34.86 %)。其中:(1)体温与病程记录不符23 份(37.71 %);(2)盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %);(3)格式书写错误17 份(27.87 %)。
3讨论
3.1问题分析
从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。
3.1.1真实性缺陷
民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。
1材料与方法
从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。
2结果
2.1医嘱单与护理记录单存在的问题
在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33.71 %);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %)与11 份(6.29 %)。
2.2体温单存在的问题
在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34.86 %)。其中:(1)体温与病程记录不符23 份(37.71 %);(2)盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %);(3)格式书写错误17 份(27.87 %)。
3讨论
3.1问题分析
从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。
3.1.1真实性缺陷
护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, 达22.4 %。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。
3.1.2客观性缺陷
护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5 %。
3.1.3准确性缺陷
护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。
3.1.4及时性缺陷
检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4 %。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。
3.1.5连续性缺陷
在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7 % ,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。
3.2影响因素
3.2.1与护士知识不全面有关
护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。
3.2.2与护士责任心和工作态度有关。
一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。
3.2.3法律意识淡薄
护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。
3.3管理对策
影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。
3.3.1强化法律意识,明确护理记录的作用
3.3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。
3.3.1.2有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。
3.3.1.3举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。
3.3.2加强责任心、培养敬业精神
对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。
3.3.3充分发挥护理管理人员的领导与指导作用
3.3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。
3.3.3.2健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。
第3篇：护理文件书写制度
护理文件书写制度
1、要求进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。
2、，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施，并做好记录。病情变化时随时记录。
3、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
4、护理文书应由注册护士书写，书写者需签全名，如实习及试用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并医学教.育网搜集整理签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水笔，并注明修改时间。
5、病历书写时应当使用蓝黑墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），病历书写应当使用中文和医学术语，使用规范汉字。
6、理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、科室对归档前的护理文书，应按《护理文书质量评定标准》进行审核签名后方可归档。
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