二级中医医院持续改进自查整改报告_中医医院评审整改报告

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**中医医院2016年

二级中医医院持续改进自查整改报告

根据国家中医药管理局《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》的要求，2018 年为我院二级中医医院复审检查评估阶段。为迎接检查评估，进一步提高医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、中医药文化建设活动水平，突出医疗质量与医疗安全的管理和持续改进，医院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，结合医院实际，开展了自查整改，现总结汇报如下。

一、指导思想。

以国家中管局2015年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务。

工作过程中，注重把持续改进与 “三好一满意”活动、中医特色专科重点专科建设结合起来。各科室、各部门对照细则，查找存在问题，认真落实计划方案与具体措施，将监督检查与持续改进作为工作的重要手段并贯穿始终。结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：

（1）加强中医药文化建设，构建和谐医院。医院每位职工立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。

（2）严格执行中医诊疗、中医护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

（3）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、院感、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动。各科室、各部门认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量

结果、对考评结果实行评比奖罚。

4、办公室在完成现有部分的补充资料外，对领导小组检查反馈结果和整改意见建议，反馈科室，加以整改，重点是核心要素的落实。

五、创建工作重点。

（一）理清工作思路，全面加强医院管理。

1、明确发展目标，确定发展方向。医院班子坚持“质量办院，特色办院，和谐办院，勤俭办院”的办院方针，秉承“厚德、精术、传承、创新”的工作理念，坚持“一切为了病人，视病人为亲人”的服务理念，以发挥中医药特色优势、推广中医药适宜技术为突破口，以人才队伍建设为关键，以重点专科、特色专科建设为重点，坚持走中医药特色的发展之路。

2、以制度化建设为基础，全面构建医院管理体系。医院根据新的形势，重新调整完善药事委员会、院感委员会、医疗质量管理委员会等质量安全管理组织。围绕医疗核心制度，补充制订管理制度和员工手册，细化工作程序、工作流程、工作标准。各管理组织制订了严格的检查评比标准，注重中医特色优势的发挥，注重中医适宜技术推广，注重科室内部管理，完善奖罚办法，直接与季度绩效考核挂钩。

3、注重行风建设、廉政建设。院党支部能够针对行业特点，通过行风教育、制度化建设，强化医务人员转变行业作风、廉洁从医，自觉与各种不良现象作斗争。通过党政联席会、班子成员

医院通过外出进修、邀请专家指导、岗位自学、中医师承教育等办法，加强人才引进和培养。

1、每年对全体医护人员开展中医三基、院感、病历书写考核，对非中医类别医师开展中医药知识专项培训，合格率百分之百。

2、每年选派5名医务人员，积极参加中医学经典、骨干医师培训等活动。

3、积极开展五级中医师承教育，2015年1名省级学员顺利毕业。目前1名指导老师、1名学员承担市区两级师带徒活动，同时积极选拔高年资中医师开展院内师带徒活动。

4、强化医务人员继续教育工作，鼓励医务人员参加各种学术研讨、短期进修活动。

5、有效开展新进人员岗前培训，强化“三基三严”、卫生法律法规知识培训，要求过关。

6、积极开展学术研究。医院采取资助科研费用、论文发表全额报销的鼓励办法，支持医务人员开展医学科研。2015年底在4个学科新立项8个科研项目，在治疗中得到广泛应用。

（四）规范科室设置，优化就医流程。

全院共设门诊科室13个，住院科室10个，医技科室8个，职能科室9个。按照《关于中医院与临床科室名称的通知》要求，规范名称和诊疗范围。设置专职导诊人员，方便群众诊疗。

（五）加强科室建设，提高医疗质量，保障医疗安全。

服务理念。

2、对门诊、住院部、药房、治疗室等场所，合理规划，制作并悬挂体现中医文化、核心价值、诊疗行为规范、中医药文化、养生保健、中医名言警句等牌匾，营造中医文化氛围。

3、体现公益性。每月定期组织医务人员开展基层健康快车义诊、中医文化社区大讲堂活动。开展对乡镇社区下级机构的技术指导和业务帮扶，开展对口帮扶、扶持专科建设等活动。

4、充分利用报纸、广播等媒体，宣传医院的诊疗范围、特色优势，扩大医院社会影响力和认知度。

（八）强化应急建设。

成立应急工作领导小组，制定各项规章制度，明确部门职责及适应范围，完善了各类突发事件预警机制，并成立单双月卫生应急领导小组，及时处置本院职能范围内预防和医疗卫生突发事件。医院定期组织学习相关法律法规及应急程序，提高职工日常卫生应急意识，加强卫生应急处理工作。

（九）加强财务管理，强化后勤体现，营造良好的医疗环境。

1、严格采购审批程序，药品、设备、后勤物资在各委员的集体决策下，严格按照法规、规章、程序办事，及时公开“三重一大”决策事项，规范运作。

2、积极倡导人性化后勤服务，公布服务电话，优化服务流程，提供轮椅担架、微波炉等便民措施，优化绿色通道，方便患者就医。各种办事程序，办公场所明确标识。-