第四医院医疗质量万里行自查报告_医院医疗质量自查报告

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满城第四医院

“医疗质量万里行”活动自查报告

满城县卫生局：

按照市、县卫生局“医疗质量万里行”活动部署和安排，我院制定了相应的活动方案，并按方案组织实施各项活动内容的落实。现按2011“医疗质量万里行”活动督导检查标准对医院相关工作的自查情况汇报如下：

一、加强宣传教育，提高法律意识

1.“医疗质量万里行”活动学习宣传有专人负责，并制定了学习宣传计划。2.在活动中由专门责任部门院办随时收集典型人物和事例，并及时进行宣传。3.医院严格按《医疗机构执业许可证》中执业范围开展诊疗活动，无超范 围行医行为。

4.医务人员严格准入制度，未变更者不能上岗执业，按执业范围行医，无超范围执业情况。

5.医院经常利用全院职工大会、院长例会、中层以上干部例会、交班会、法律法规培训等多种形式进行医德医风、劳动纪律、法律法规和优质服务等教育，提高了全体员工的遵法 守法、弘扬高尚医德、自觉抵制商业贿赂的自觉性。

6.医院下发有行业作风管理文件，建立有抵制商业贿赂的管理机制，医院未发现收受 “回扣”、“红包”、商业贿赂等现象。

二、认真落实各项医疗核心制度、实施临床路径，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。

1.医院制定有各项医疗核心制度，并能将其贯彻落实在日常医疗工作中，确保医疗质量 和医疗安全。

2.积极组织实施临床路径工作，争取今年建立1-3个临床路径管理。

三、强化服务意识，提高其满意度

1.建立了预约门诊工作制度和管理规范，正在完善预约门诊的工作机制。2.能够提供电话预约、现场预约等多种形式的复诊预约服务。

3.制定推进“先诊疗、后结算”服务的工作计划，并建立有“先诊疗、后结算”服务 工作的管理制度和工作机制，以实施“先诊疗、后结算”服务，并运行良好。

4.医院有方便患者就医的门诊就诊流程，而且有诸多便民措施，如：全程导医服务、帮助引导、缴费取药、搀扶病人等。

5.医院早已实行无假日医院，节假日、双休日门诊，病房各科正常接诊。

6.患者出院时有专人送入、送出病房，出院时能及时给病人便利出院和结算费用。

四、落实安全措施，实施院务公开

1.制定有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度并按制度执行多年。

2.制定有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，并对全院员工进行过培训。3.医院制定有查对制度、医嘱制度、手术分级管理制度等制度，在各项检查、治疗过程中认真检查和确认病人身份，采取了手术安全检查和手术风险平复等措施以保证医疗安全。

4.成立了“院务公开领导小组”，健全了院务公开制度，院务公开途径有：院内公示栏、医院院报、职工大会、医院文件、滚动式电子显示屏等。按上级部门要求公开相关内容。

5.医院配备社会监督员，并定期征求意见。

五、加强技术管理，完善管理制度

1.医院制定有医疗技术临床应用管理相关制度，并对本院已经开展的医疗技术进行全面 梳理，目前医院开展的技术项目均是比较成熟的。

2.医院制定有手术分级管理制度，并对手术医师进行手术准入管理。

六、加强药事管理，推进合理用药

1.医院设立有药事管理委员会，并定期召开例会研究临床用药管理工作。

2.医院成立了抗菌药物专项整治工作领导小组，医院院长为组长，是第一责任人。3.制定有抗菌药物临床应用指导原则实施细则，定期抽查门诊处方、住院病历检查抗菌 药物应用情况，并将统计分析资料上报卫生局。

4.医院有基本药物供应目录，其中抗菌药物品种数经过认真梳理，符合市、区卫生局的 控制指标。

5.医院认真开展处方点评工作，认真落实抗菌药物临床应用管理指标，从统计数据上，我院门诊和住院病人及手术病人清洁切口抗菌药物使用率基本接近市、区卫生局要求的控制 指标。

6..毒、麻、精药品能严格按国家有关规定和医院相关制度管理。

七、加强护理管理，开展优质服务

1.医院已启动优质护理服务活动，已制定相应工作计划，采取切实可行的工作措施，扎 实有效地开展优质护理服务工作。

2.医院护理管理组织体系健全，院级领导会议中定期研究和解决护理工作的问题。3.医院护理工作有发展规划和年度工作计划，并能逐项实施。

4.医院护理方面的规章制度健全，各类疾病的护理常规、技术操作规程，临床护理服务 规范、标准、完善。

5.制定全年护士培训计划，并按计划进行培训。

6.医院每月进行病人满意度调查，并将病人提出的意见和建议及时反馈院领导和相关部 门安妥解决。

8.有护理不良事件报告制度，如出现护理不良事件能及时进行分析并改进。

9.病房实行责任制护理，护士长及各岗位护士分工明确，责任护士能掌握所分管病人的 情况。10.医院病房有保障患者安全的制度和措施，各种标识清晰，符合要求。

11.护士长能对护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度进行绩效考核，考核结 果奖惩兑现。

八、加强院感管理、防止交叉感染

1.医院有医院感染相关制度，并不断完善和修正。

2.医院设置有医院感染管理委员会，医院有年度工作计划和总结。3.医院开展医院感染监测，并根据监测发现问题制定有效的改进措施。4.医院感染管理知识培训有工作计划，实施记录和总结。已对全员培训3次。5.医院手术器械，用品的清晰、灭菌、包装等过程符合医院感染管理规范。

九、重视放射管理，防护工作到位

1.医院建立放射防护组织机构，制定有相应的管理制度。

2.医院配备了院、科两级放射防护管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定有放射及时应急处理预案。

3.有放射防护培训记录和健康档案，进行了放射工作人员个人剂量监测。4.医院配备并合理使用放射防护设备。

十、加强安全生产，做好后勤保障

1.医院有安全管理委员会，制定有安全生产责任制并认真贯彻执行。2.医院废弃物处理重点管理，符合相关规定。

3.医院分管领导和安全管理部门定期对安全生产工作进行检查，促进整改。4.建立有各类安全应急预案，并组织了一次应急预案演练，另外，进行了全 员安全培训1次。

5.医院有安全保卫部门，专门负责医院的安保工作。

6.消防设施、设备配置齐全，使用有效，有专人负责维护和管理，消防安全警示标志、消防标识醒目，防火疏散通道通畅，有疏散指示标志。

存在的不足之处：

（一）、在医疗技术方面还需进一步加强，以满足人们日益增长的就医需求。

（二）、由于条件所限，在专业技术人员配备方面有所欠缺。

（三）、服务质量需要进一步提高，以满足不同患者更高层次的需求。

（四）、医院环境还需要进一步改善。

在今后的工作中，我院会严格按照医疗质量万里行的标准，进一步改进和完善各项工作。

2012年10月15日