襄垣县中医院管理年自查报告_中医院巡查自查报告

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襄垣县中医院 中医医院管理年整改报告

根据山西省卫生厅中医管理局《关于进一步做好2010年中医医院管理年活动整改工作》的通知，医院领导高度重视，各个临床科室引起了高度反响，针对工作环节中存在的问题，我们做了认真的分析，现将整改情况汇报如下：

一、管理组： 1.医院规模

问题：医院规模较欠缺；硬件不合理；人才短缺，医护比例不达标；人员少，兼职多，该独立设置的科室不能独立。

整改：2010年积极申请国债资金1200万元。县委、县政府高度重视，给予极大的支持，新建中医院被列为2011年全县建设十大项目工程之一，新征土地30亩。建筑面积15000平方米，目前综合病房楼已经封顶，医技和门诊楼正在规划当中，将在明年相继进行。标准化、规范化、功能齐全的体现中医药特色文化的新中医医院建成后，力争一到两年硬件达标。根据医院发展需求，人才引进也在落实，今年招收卫技人员15名。明年继续筹集资金，引进技术人才，完善医院科室及人才配备，争取各方面比例达到标准化。逐步将院感、供应、手术室独立分开。落实改善职能科室人员少，兼职多现象，制定好切合医院实际可行的规章制度，做到工作有制度，办事有章程。加强文书方面的管理，做我所写，写我所做。

2.学科建设

问题：二级科室明显不足

整改：首先要引进和招聘相关人才，培养学科带头人，根据医院需求增加学科，逐步建立起以针灸理疗科、肿瘤科、糖尿病专科、肛肠科、皮肤科等特色专科。

3.师承工作

问题：师承工作开展慢

整改：积极总结、继承和创新名老中医的学术经验，培养较高层次的中医药人才和新一代名中医。继承人通过跟师学习和工作，在整理、继承名老中医的学术思想、临床经验和技术专长的基础上，发扬创新和推广应用名老中医学术经验。

二、医疗管理

问题1：建制薄弱，发展定向不足；急诊和手术室代管，工作受限，带来一定风险；无ICU、CCU，治疗工作带来不便。

整改：积极引进技术人才，完善医院科室及人员配置，人才梯队逐步合理。在新医院建成和人员招聘落实后，完善急诊室、手术室、ICU、CCU功能配备，合理布局，科室独立。

问题2：规划、制度、评估落实不到位，实用性、可操作性不强。整改：合理制度中长期规划，根据我院实际情况制定成可操作性、实用性的规划，并每年进行评估、分析、落实，重新修订我院的各类规章制度，逐步完善，汇编成册。对诊疗常规的制定、修订等工作，加强监督指导、检查，要求各科制定出切合本科实际工作的诊疗常规，并定期评价、分析、修订。

问题3：中医特色不明显。

整改：在完善特色专科建设的基础上，加强医院内涵建设，重点抓中医特色建设，完善优势病种的诊疗常规，制定促进政策，支持发展中医药特色优势，鼓励开展中医诊疗项目，培养和提高中医队伍人才建设，完善考核和培训机制，加强医务人员“三基”“三严”培训，把每个人的三基考试、考核与晋升职称挂钩。在科研方面，调动全院职工的科研积极性，并争取科研经费投入，培养医务人员的科研、学术能力。

问题4：医疗文书有待提高

整改：加强病历书写规范培训，加强医生的中医辨证能力提高，重新统一修订病历资料，统一格式，完善病历书写欠缺的内容，严格病历质量管理，落实病历考核制度。

三、医技管理

问题：管理制度不完善，部分设备陈旧，检验科布局流程不合理，无生物危害标识。整改：逐步完善管理制度、更新陈旧设备，新中医院布局合理，流程规范的医技楼正在规划中。检验科生物危害标识已落实。

四、药事管理

问题1：饮片给付不合理。

整改： 现已根据本院实际重新整理。问题2：药品盘点无盈亏总结。

整改：已落实，通过财务做了盘点总结。问题3：调剂室面积不达标

整改：规范化调剂室、中药房已在新中医院建设规划中。问题4：抗菌药物目录、麻醉药品存放不规范

整改：根据本院实际，现有的抗菌药物目录已重新整理。麻醉药品存放也在积极整改，争取达标。

问题5：没有开展药品动态监测。整改：药品动态监测工作已经开展。问题6：处方点评有，无反馈。

整改：从10月15日以后，尽快培训《处方管理办法》

开展反馈、分析、评估，使处方合格率达标。

五、护理管理

问题1：制度陈旧，落实不到位，监管不力。整改：重新审视等级医院标准，制订适合我院的护理工作制度，加强落实。问题2：护理业务知识缺乏，掌握“三基”“三严”知识欠缺，缺乏急救演练，文书格式陈旧，质控工作不连贯。

整改：提高护理管理人员综合素质，采取“走出去、请进来”的办法，增强护理管理水平。加强对护理人员中医护理知识、“三基”“三严”、护理操作的培训，定期考核，将考核成绩纳入优秀护士评选。质控工作不流于形式，要有持续改进、分析、评估，加强监管。

六、院感管理

问题1：院感科不独立，无专人管理，制度陈旧，压力锅生物监测工作未开展，医疗废物管理不到位。

整改：院感科已有专人管理，制度正在更新完善。压力锅生物监测工作正在与县疾控中心积极协商，力争月底签订监测协议。医疗废物已有专人管理，已购买防护服。

问题2：医务人员院感知识缺乏。

整改：加强医务人员院感知识的学习和培训，定期举办院感知识讲座，已配备了洗手液和速干手消毒剂。健全一次性医疗器械和消毒器械的管理制度，并加强制度落实。医疗废物存放点已粘贴醒目标识。

七、财务后勤组

问题：财务人员配备不合理，无年度预算和年度分析，内部无审计人员，无中心供氧设施，氧气瓶存放不合理，无污水处理。整改：尽快配备出纳人员，逐步开展年度预算和年度分析工作，已聘任内部兼职审计人员。污水处理、中心供氧将在新建中医院中完成。目前，氧气瓶合理存放工作正在实施。

总之，要进一步加强医院管理制度的细化与健全，加强全院职工的法律、法规、核心制度、中医理念和技能的学习和掌握。通过以上整改，使全院职工整体素质得到一个新的提升，使我院的中医事业得到进一步发展。

二0一一年十二月二十日。