济南市第七人民医院医疗质量万里行自查报告_减负万里行自查报告

2020-02-28 自查报告下载本文

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济南市第七人民医院

“医疗质量万里行”活动自查报告

按照济南市卫生局、济阳县卫生局“医疗质量万里行”活动的部署和安排，我院制定了相应的活动方案，并按方案组织实施各项活动内容的落实。按照 “医疗质量万里行”活动督导检查标准，我院着力针对医院管理、核心制度管理、院务公开、重点科室管理、药事管理、抗肿瘤药物管理、高值医用耗材管理、护理管理、院感管理、临床用血管理、财务管理、物价管理等主要工作进行自查，现将自查情况汇报如下：

一、加强宣传教育，提高法律意识

1.“医疗质量万里行”活动学习宣传有专人负责，并制定了学习宣传计划。2.在活动中由专门责任部门院办随时收集典型人物和事例，并及时进行宣传。

3.医院严格按《医疗机构执业许可证》中执业范围开展诊疗活动，无超范围行医行为。

4.医务人员实行严格准入制度，未变更者不能上岗执业，按执业范围行医，无超范围执业情况。

5.医院经常利用全院职工大会、院长例会、中层以上干部例会、交班会、法律法规培训等多种形式进行医德医风、劳动纪律、法律法规和优质服务等教育，提高了全体员工的遵法守法、弘扬高尚医德的自觉性。

二、认真落实各项医疗核心制度实施临床路径管理和电子病历管理保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性

1.医院制定有各项医疗核心制度，并能将其贯彻落实在日常医疗工作中，确保医疗质量和医疗安全。相关部门定期对重点核心制度（包括首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度）进行督导检查。

2.医院有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按规定制定切实有效的工作计划，对全院各项工作进行质量考核，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。

3.医院制定有临床路径管理相关工作制度、临床路径实施工作方案、临床路径管理持续改进机制、临床路径管理相关培训制度，积极组织实施临床路径工作，我们医院已经开展了10个临床路径病种。

4.建立电子病历系统，健全电子病历管理的制度与方案，积极参加电子病历系统功能应用水平分级评估工作，定期上报数据，加强医疗质量管理与控制。

三、实施院务公开，接收社会监督

1.成立了“院务公开领导小组”，健全了院务公开制度，院务公开途径有：院内公示栏、医院院报、职工大会、医院文件、滚动式电子显示屏等。按上级部门要求公开相关内容。

2.医院配备社会监督员，并定期征求意见。

四、加强医疗技术管理，完善管理制度

1.医院制定有医疗技术临床应用管理相关制度，并对本院已经开展的医疗技术进行全面梳理，目前医院开展的技术项目均是比较成熟的。

2.医院制定有手术分级管理制度，并对手术医师进行手术准入管理。3.医院制定有医疗技术风险预警机制，不断完善医疗技术损害处理预案并组织实施。

五、落实安全措施，保障患者就医安全。

1.制定有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度并按制度执行多年。2.制定有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，并对全院员工进行过培训。

3.医院制定有查对制度、医嘱制度、手术分级管理制度等制度，在各项检查、治疗过程中认真检查和确认病人身份，采取了手术安全检查和手术风险平复等措施以保证医疗安全。

4.各科室病房积极采取措施防范和减少患者坠床与跌倒事件的发生，落实医院针对防范和减少患者坠床与跌倒事件的相关制度和规定。

六、强化服务意识，提高患者满意度

1.医院积极开展志愿服务和医务社会工作服务，健全志愿服务和医务社会工作服务的相关制度，严格执行志愿服务和医务社会工作服务的相关计划，为患者服务，赢得了患者的一致认可和好评。

2.建立了预约门诊工作制度和管理规范，完善预约门诊的工作机制。设立有专职人员负责预约挂号服务，在医院入口设有预约门诊服务台、分诊服务台，向患者提供预约挂号服务，建有医疗机构预约挂号台账、记录。

3.能够提供电话预约、短信预约、现场预约等多种形式的复诊预约服务。

4.制定推进“先诊疗、后结算”服务的工作计划，并建立有“先诊疗、后结算”服务工作的管理制度和工作机制，以实施“先诊疗、后结算”服务，并运行良好。

5.医院有方便患者就医的门诊就诊流程，而且有诸多便民措施，如：全程导医服务、帮助引导、缴费取药、搀扶病人等。

6.医院早已实行无假日医院，节假日、双休日门诊，病房各科正常接诊。

7.患者出院时有专人送入、送出病房，出院时能及时给病人便利出院和结算费用。

8.医院积极健全检查结果查询服务，落实复诊制度，患者可通过电话等多种方式查询检查结果、预约复诊时间。

9.医院开展同级医疗机构间检查检验结果互认工作。

七、规范医疗机构重点科室管理

1.医院设有独立的急诊科，位于医院一层西侧，通行方便快捷，人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。

2.急诊科有固定的医务人员，值班医师资质完备、胜任急诊抢救工作。3.急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态，急救仪器、急救药品有专人管理，并进行定期的检查、定点放置。

4.检验科、医学影像科、放射、CT、超声、血库和药房24小时为急诊提供及时服务，有专人值班。

八、加强药事管理，推进合理用药

1.医院设立有药事管理委员会，并定期召开例会研究临床用药管理工作。2.医院成立了抗菌药物专项整治工作领导小组，医院院长为组长，是第一责任人。

3.制定有抗菌药物临床应用指导原则实施细则，定期抽查门诊处方、住院病历检查抗菌药物应用情况，并将统计分析资料上报卫生局。

4.医院有基本药物供应目录，其中抗菌药物品种数经过认真梳理，符合市、区卫生局的控制指标。

5.医院认真开展处方点评工作，认真落实抗菌药物临床应用管理指标，从统计数据上，我院门诊和住院病人及手术病人清洁切口抗菌药物使用率基本接近市、区卫生局要求的控制指标，提高抗菌药物临床合理应用水平。

6..毒、麻、精药品能严格执行三级管理规定等国家有关规定和医院相关制度。对执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。对使用特殊药品的调剂室和病房，特殊药品设立警示标志。

7.积极推行临床药师制度，建立健全临床药师管理和考核的相关制度和机制。

九、加强医疗机构抗肿瘤药物管理推进抗肿瘤临床合理应用

1.建立健全抗肿瘤药物规范管理制度，对抗肿瘤药物的购买、储存、保管、调配、配置、传送、使用和处置等各个环节建立健全相应的管理制度、工作流程应急预案等。

2.医院积极开展抗肿瘤药物临床应用不良反应的应急预案和处置办法的培训，使医护人员能熟练使用抢救设备采取抢救措施。

3.抗肿瘤药物的使用严格按照国家相关规定和医院相关制度管理和规范。4.使用抗肿瘤药物前，按规定与患者及其家属充分沟通，说明治疗目的、疗效、给药方法以及可能引起的不良反应等，医患双方达成共识，并签署知情同意书。

5.针对抗肿瘤药物药物的不良反应相关部门及时上报，采取必要措施。

十、规范高值医用耗材管理与临床应用保障医疗质量和安全 1.医院建立健全高值医用耗材规范管理制度，着力健全高值医用耗材临床使用管理机制。

2.使用高值医用耗材前，按规定与患者及其家属充分沟通，说明治疗目的、疗效、高值医用耗材使用方法以及可能引起的不良反应等，医患双方达成共识，并签署知情同意书。

3.高值医用耗材使用后严格按照《医疗器械监督管理条例》规定销毁，并作记录。

4.按照规定进行高值医用耗材使用评价。医师严格遵守使用高值医用耗材进行诊疗相关医疗技术的适应证、禁忌证。

十一、加强护理管理，开展优质服务

1.医院已启动优质护理服务活动，已制定相应工作计划，采取切实可行的工作措施，扎实有效地开展优质护理服务工作。

2.医院护理管理组织体系健全，院级领导会议中定期研究和解决护理工作的问题。

3.医院护理工作有发展规划和年度工作计划，并能逐项实施。

4.医院护理方面的规章制度健全，各类疾病的护理常规、技术操作规程，临床护理服务规范、标准、完善。

5.制定全年护士培训计划，并按计划进行培训。

6.医院每月进行病人满意度调查，并将病人提出的意见和建议及时反馈院领导和相关部门安妥解决。

8.有护理不良事件报告制度，如出现护理不良事件能及时进行分析并改进。9.病房实行责任制护理，护士长及各岗位护士分工明确，责任护士能掌握所分管病人的情况。

10.医院病房有保障患者安全的制度和措施，各种标识清晰，符合要求。11.护士长能对护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度进行绩效考核，考核结果奖惩兑现。

十二、加强院感管理、防止交叉感染

1.医院有医院感染相关制度，并不断完善和修正。

2.医院设置有医院感染管理委员会，医院有年度工作计划和总结。3.医院开展医院感染监测，并根据监测发现问题制定有效的改进措施。4.医院感染管理知识培训有工作计划，实施记录和总结。已对全员培训3次。5.医院手术器械，用品的清晰、灭菌、包装等过程符合医院感染管理规范。

十三、加强临床用血管理提高临床合理用血水平 1.医院设有临床用血管理委员会，对临床用血管理进行领导和制度管理。医院设有输血科，配备有专业技术人员、设施，对临床用血进行有效的管理。2.医院建有血液库存动态预警机制，严格执行临床用血计划、临床合理用血评价制度，保障临床用血需求和正常医疗秩序。

3.医院健全输血知情告知制度和临床用血申请管理制度，输血前，按规定与患者及其家属充分沟通，说明目的、疗效以及可能引起的不良反应等，医患双方达成共识，并签署知情同意书。

4.医院建有科室及医师临床用血评价及公示制度以及应急用血工作预案。5.医务人员认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，保证合理输血。

6.医院建有医务人员临床合理用血和无偿献血知识的培训制度，规范开展互助献血，积极推行节约用血的新型医疗技术。建立并完善管理制度和技术规范。

十四、加强财务管理规范收支管理完善分配办法控制医药费用

1.坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。2.医院不断加强科学决策机制，提高医院经济管理水平，健全财务会计内部控制制度，加强财务监督分析，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人制度。3.加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理、堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

4.加强综合绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，建立科学的激励约束机制。建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。禁止科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。5.落实城镇居民医保、城镇职工医保、新农合政策，积极开展“先看病，后付费”的惠民措施，努力缓解看病贵。6.严格执行国家有关药品、医用耗材集中招标采购的制度和规定，将应招标药品、医用耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正。

十五、规范物价管理实行收费项目价格公示保障患者权益。1.严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格。2.公开收费项目和标准。通过多种方式公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

3.执行住院患者费用一日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，按患者要求提供详细的总费用清单。

4.住院处积极服务，接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。

5.完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不收取费用。

十六、重视放射管理，防护工作到位

1.医院建立放射防护组织机构，制定有相应的管理制度。

2.医院配备了院、科两级放射防护管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定有放射及时应急处理预案。

3.有放射防护培训记录和健康档案，进行了放射工作人员个人剂量监测。4.医院配备并合理使用放射防护设备。

十七、加强安全生产，做好后勤保障

1.医院有安全管理委员会，制定有安全生产责任制并认真贯彻执行。2.医院废弃物处理重点管理，符合相关规定。

3.医院分管领导和安全管理部门定期对安全生产工作进行检查，促进整改。4.建立有各类安全应急预案，并组织了一次应急预案演练，另外，进行了全员安全培训1次。

5.医院有安全保卫部门，专门负责医院的安保工作。