医疗安全专项检查自查报告_医疗安全自查情况汇报

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左云县医院

2017年医疗安全专项整顿活动自查报告及整改措施

为深入贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步强化依法执业意识，防范医疗安全风险，保障医疗质量和医疗安全，切实维护好人民群众健康权益，根据《大同市卫生计生委关于开展医疗安全专项整顿活动的通知》（同卫医发〔2017〕36号），我院就院内感染、护理、医疗质量方面进行了自查和整改。如下： 院感方面：

一、存在的问题 立行立改已解决的（一）手术室 1.无应急预案演练

2.新职工院感相关知识不熟悉 3.无菌操作不规范

（二）供应室 1.无应急预案演练 2.回收流程不健全

3.盆、盘、碗等灭菌未单独包装

（三）血液透析科

1.相关制度、应急预案、流程不完善 2.新职工院感相关知识不熟悉不熟悉

（四）门诊 1.个人防护用品不足，不熟悉使用方法。2.耳鼻喉科窥鼻镜消毒不规范

（五）口腔科 1.手机数量不足

2.紫外线灯管位置不合理 3.无菌操作不规范

4.不同患者之间为更换手套

（六）检验科、输血科

1.相关制度、应急预案、流程不完善 2.新职工院感相关知识不熟悉 正在研究待解决的产房、门诊流产室外科洗手设施不完善

二、整改措施

1、院感科、科室两级对新职工院感相关知识进行了培训。

2、相关科室进一步完善了院感管理制度、应急预案、工作流程等。

3、购置了医务人员个人防护用品，牙科手机、窥鼻镜等器械，及时发放有关科室。

4、部分个性问题已现场坚决。护理方面：

一、存在问题

1、护理不良事件追踪整改不到位。2、3、4、部分科室护理质控不到位。标本采集存在问题，需追踪整改。宣教不到位，需改进。

二、整改措施

1、加大检查力度，各科室根据本科室特点具体制定本科的整改措施。

2、科室质控小组加强质控管理。

3、各科室根据科室的具体时间认真学习标本采集、存放等。

4、组织护士培训，熟悉各类规章制度、熟悉疾病的常规、掌握各类新知识、新技术，做到宣教到位。医疗质量管理方面

一、存在的问题：

1、医疗质量（安全）不良事件上报少，记录不完善，无不良事件分析

2、一类切口手术后用药时间超长

3、个别医务人员对18项核心制度不熟悉

4、检验科危急值登记个别科室医生病程中未记录处理方法、结果

5、科室交接班本记录不完善，个别缺签字

6、危重患者病危通知单未上报医务科备案

二、整改措施：

1、完善不良事件记录、分析报告

2、严格控制一类切口术后用药时间

3、医务人员熟记理解18项核心制度

4、完善交接班本记录

5、病危通知单上报医务科备案

左云县人民医院 二0一七年二月二十八日