201爱婴医院评估自查报告_爱婴医院评估报告

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2012年****医院爱婴医院评估

自查报告

爱婴医院评估小组：

根据《自治区卫生厅关于印发****爱婴医院评估实施方案（试行）的通知》要求，我院领导积极部署评估工作，召开“爱婴医院评估工作会议”，督促各相关科室针对评估标准逐条自查整改，使爱婴医院的管理工作做到实处。下面就我院针对爱婴医院评估标自查、自评情况向爱婴医院评估小组汇报如下：

一、医院基本情况

医院始建于1967年，在44年的发展进程中，伴随隶属关系和服务职能的变化先后七次更名。2008年10月，医院统一划归自治区卫生厅管理。2010年6月，正式更名为****医院，实现了由企业医院向事业单位的转变。

医院现有在职职工860名，其中高级职称161人，中级职称186人，其中产科医生9名，高级职称2人，中级职称3人，护士13人，助产士6名；儿科医生8名，高级职称3人，中级职称2人，护士12人；医院编制床位532张，设置15个临床科室、10个医技科室、16个职能科室，2个综合门诊、1个职业病防治所、1个体检中心，是集医疗、预防、科研、教学、康复为一体的二级甲等医院，是天津医科大学眼科中心宁夏分中心、国家安监总局矿山医疗救护中心**分中心和**医科大学教学医院。

近年来，先后投资3000余万元购进了64排螺旋CT、彩色超声诊断仪、全身单板DR机、关节镜、眼底荧光造影系统、全自动免疫分析仪等一批大型医疗设备，提高了医院的诊疗水平，固定资产原值达1亿多元。

在实现自身跨越式发展的进程中，医院不断践行公立医院社会责任，始终坚持全心全意为患者服务的宗旨，不断提升医疗质量、开展技术创新、优化诊疗环境、倡导人文精神，核心竞争力不断增强，受到了各级领导以及各界人士的广泛关注和好评，先后被授予国家级“爱婴医院”，全国首批“百姓放心医院”，****“文明单位”

等殊荣。2011年又顺利通过****三甲评审及自治区“文明单位”评审。

二、调整领导机构，完善工作职责

我院因人事变动，相关职能科室名称变更，为加强爱婴医院管理，促进母乳喂养工作，于2011年重新调整了爱婴工作领导小组和技术指导小组，由院长、主管业务院长、医务科、护理部、预防保健科、院感科、产科、儿科主任组及护士长等组成，完善了工作职责。同时科室制定了促进母乳喂养岗位责任制，作为母乳喂养的工作职责。

三、认真执行母乳喂养规定，积极开展宣教工作。

1、在产科门诊、儿科门诊、产房、病房、新生儿室、电梯间等醒目位置张贴《促进母乳喂养成功十条标准》、《医院母乳喂养规定》、《国际母乳代用品销售守则》，并要求医务人员掌握；

2、制定了详细的母乳喂养工作计划，并不定期的进行检查，有记录、有改进措施；

3、禁止各科室张贴母乳代用品销售广告、资料及代销母乳代用品的行为；

4、我院无母乳代用品的生产者、销售者提供的健康教育及宣传材料、资料；也未提供奶粉给新生儿，未接受奶粉厂商馈赠，工作人员未向母亲推荐母乳代用品。

四、积极开展全员培训，提高政策知晓率，加强孕产妇对母乳喂养知识及技术的学习。

1、对新上岗人员进行母乳喂养知识的岗前培训，并进行考核，合格后方可上岗；

2、将母乳喂养规定发给医务人员，定期对每个医务人员进行母乳喂养知识培训，妇产、儿科等相关科室医务人员全部掌握了母乳喂养规定，掌握了喂奶体位、含接姿势及挤奶方法；够正确回答促进泌乳方法；

3、各病区医护人员将母乳喂养内容纳入了查房内容，病历中有记载；

4、门诊、病房通过发放宣传资料、图片，通过孕妇学校对孕妇及其家属进行母乳喂养知识宣教，每月一次；

5、入院孕妇人手一册母乳喂养宣传册（包括七条母乳喂养指标）；按照科室母乳喂养岗位责任制的要求，所有产妇均由病房责任护士进行母乳喂养宣教、正确抱奶体位、婴儿含接姿势、挤奶手法的指导，促进并保持泌乳；

6、经考评，80%的产、儿科医务人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养的问题；全部产妇均接受过母乳喂养宣教，80%以上的产妇能够正确回答相关母乳喂养问题；

五、积极帮助产妇产后母乳喂养指导。

1、实行责任到人，剖宫产后和顺产后30分钟由助产士进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧，并注意新生儿保暖，母亲和新生儿有目光交流，直至产妇全面掌握母乳喂养知识；

2、母亲留房观察期间，婴儿和母亲在一起；

3、产后给予产妇及其家人良好的休息环境，并进行营养方面指导；

4、母婴分开，母亲在生后6小时开始挤奶，每3小时挤一次，夜间挤奶20—30分钟；

六、认真实行24小时母婴同室。

1、母婴同室，母亲和婴儿24小时在一起；同时开展优质化护理，责任护士经常巡视病房。指导产妇做到早开奶、按需哺乳，不给母乳喂养的新生儿吸人工奶头或使用奶头作安慰物。

2、严格执行母乳喂养制度，保证新生儿洗澡及治疗时间不超过1小时，母婴分离超过1小时在病历中有医学指征记录；

3、经测评，我院除去有医学指征的新生儿外，80%的新生儿生后未吃过任何母乳以外的食品及饮料，做到了纯母乳喂养。2011年分娩1694人，纯母乳喂养达80%。

七、开展各种母乳喂养咨询服务，认真落实母乳喂养支持工作

1、为了保护、促进和支持母乳喂养，降低婴儿发病率和病死率，提高母乳喂养率，结合我院工作实际，产科设母乳喂养咨电话，白天0952-2421015，夜间0952-2421016；内儿科、孕产妇保健门诊等医疗临床科室应协同做好母乳喂养支持工作。

2、孕产妇保健门诊对孕妇产前检查时，进行母乳喂养宣教并建立孕产妇保健手册。2011年建立孕产妇保健手册1000余本，母乳喂养知识和乳房保健知识宣教1000余人次。

3、产科主管医生在产妇出院前，告之产妇母乳喂养咨询电话，并填好孕产妇保健手册。产科主管医生在产妇出院时，告之产妇出院后我科有护士于产后第7、14、28天上门访视。

4、产科一直负责本院住院分娩对象的产后访视和产后康复检查工作，做好详细记录并加以母乳喂养情况及婴儿生长发育知识指导。

5、从2009年1月开始开展孕妇课堂进行包括母乳喂养知识在内的围产期知识宣教，12次∕年，每月最后一个周六定时举办，宣传母乳喂养知识、好处等，滚动开课，收到良好效果及广泛好评。

6、积极促进和支持妇保部门担任产后访视。

八、开展预防艾滋病母婴传播工作。

所有的孕妇在分娩前均接受HIV抗体检测，发现HIV抗体阳性孕妇，实行人工喂养，并及时报医院保健科和辖区妇幼保健机构。

九、提高产时保健质量，支持自然分娩，严格控制剖宫产率。

1、医务人员掌握了剖宫产对产妇及新生儿的不利影响，严格遵循掌握剖宫产指征，剖宫产率控制在40%左右；

2、开展了孕产妇高危筛查，按照规定转诊；

3、预防控制产科并发症，产科出血发生率低于3%，Ⅲ会阴裂伤发生率为0；

4、有孕产妇死亡病历及产科疑难病例讨论制度，并组织实施。

十、积极开展新生儿疾病筛查工作。

2006年开始新生儿疾病筛查，大力宣传新生儿疾病筛查和听力筛查的目的和意义，提高新生儿家长对新筛工作的认识与依从性，从而提高我院新生儿疾病筛查的覆盖率和筛查率。2011年度新生儿疾病筛查率90%。

十一、严格执行妇幼保健信息管理制度

我院坚持以《母婴保健法》为依据，以落实《中国妇女发展纲要》和《中国儿童发展纲要》为目的，加强统计工作领导，稳定和健全三级保健网，我院积极配合市卫生局开展妇幼信息管理工作，无孕产妇死亡和出生缺陷漏报情况。

十二、严格执行《出生医学证明管理办法》。

按照《出生医学证明管理办法》所规定的管理流程要求，在院分娩产妇免费签发《出生医学证明》，办公地点设在我院产科。

201*年2月27日