平安医院自查报告(护理部)_平安医院自查报告

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护理部创建“平安医院”自查报告 根据沙坪坝区卫生局、重庆市沙坪坝区社会治安综合治理委员会办公室联合下发沙卫生发„2013‟2号文件要求，结合本部门的具体实际工作情况，梳理涉及的问题，其自查结果总结如下：

根据文件内容，我部门将主要对“综合安全管理”第三点、“医院安全管理”中第四点、第六点、第八点、第十点以及“医疗服务质量”进行重点管理和监督，并严格落实各项制度。

一、各住院病区均有住院患者的陪伴制度。（1分）

二、消毒供应室有岗位职责，操作规程。（1分）

三、对住院患者有“入院患者评估单”“患者安全巡查制

度”“患者安全巡查表”“患者请假制度”、“住院患者发生坠床、跌伤的应急预案及程序”、“患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度”等。（2分）

四、不定期与后勤服务科一起对全院医废进行管理，要

求各科室严格按照医院医疗废物相关管理规定进行分类、贮存、收集、转运，并完善了废物回收登记双签字手续，确保暂存间医疗费废物不得超过48小时。（1分）

五、消毒锅的安全使用和维护每天记录、使用监测情况

BD测试每天/次，生物监测每周/次，中心供氧有氧气日常防护每日三次，有应急预案；均有记录。（1分）

六、消毒锅工作人员均持证上岗；未取得护士执业证和

执业地点未变更到本单位的护理人员，不能单独值班；均按要求执行。（2.5分）

七、有护理管理体系，护理质量控制体系，各层次护士

有绩效考核标准。（4分）

八、医疗质量和医疗安全管理制度措施完成，执行严格，加强医疗技术临床应用管理，促进合理用药。（5分）

（一）加强职能部门的监管和指导作用，在护理管理中，每月不定期由质控人员分组对全院各科护理技术规范进行检查，并每月汇总到护理部，对存在问题的科室监督落实整改，有记录。

（二）每周两次护士长夜查房制，主要包括护士在岗情况、危重及大手术病人的各种护理要点、急救药品物品管理、病区环境、病人安全、护生规培生带教等内容。（有记录）

（三）每月护士长例会和质控小组会议上传达相关护理信息，布置工作任务，通报质量检查中出现的问题和改进方式、验证结果等。（有记录）

（四）每周按照《医院行政查房计划表》和《护理部行

政查房表》内容包括院感控制、科室质量管理、运行病历书写、责任制排班模式、应急预案及流程，护理核心制度执行情况、病人安全管理、急救药品物品管理、分级护理制度、“优质护理服务”开展落实情况等，对存在问题的要求及时整改，并进行复查，验收整改情况。记录）

护理部 二〇一三年一月十一日（有