医院质量与安全管理委员会工作总结（精选7篇）_医院质量管理工作总结

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第1篇：医院质量与安全管理委员会工作总结

2016年医院质量与安全管理委员会工作总结

2016年是我院创建“三甲”医院的关键之年，全院质量与安全管理工作紧紧围绕全面贯彻落实党的‚十八届三中全会精神，落实新医改要求，以创建三级甲等医院、平安医院为契机，以提高全院质量与安全管理能力为核心，尤其是不断提高医疗、护理服务质量与安全为重点内容，努力提高医护服务水平和医护服务质量、确保医疗安全、不断优化服务流程、强化医院内涵建设、提高患者满意度为主要内容，做了一些卓有成效的工作，现将具体工作总结如下：

一、加强领导、建立健全组织机构

为不断提高医院质量与安全管控能力，提升管理水平，进一步增强医院整体服务质量和能力，医院质量与安全管理委员会从加强组织领导、提升工作效率、确保医疗安全的角度出发，根据工作需要调整充实了领导成员，最大限度做到群策群力、管理科学、突出水平，以更好的服务医院总体发展战略。各委员会及领导小组也根据人员变动等实际情况调整充实了成员，优化了人员结构，使质量与安全管理工作科学有序开展，为全院质量与安全管理工作提供组织保障。

二、以创建三甲医院为契机，抓好重点工作

（一）2016年医院质量与安全管理委员会召开了全院质量与安全管理工作会议，会议上审核通过了《关于调整各级各类委员会及领导小组的事宜》（xxx院【2016】xx号文件）和《关于调整‘创建三级甲等医院’工作的事宜》（xxx院【2016】xx号文件），会议进一步明确了今年医院质量与安全管理工作的重点是紧紧围绕医院等级评审做好相关工作，严格按照等级评审条款的标准落实各委员会工作，服务医院创建三级甲等医院大局。

（二）建立长效机制，努力提高全院质量与安全管理水平。为了不断提高全院质量与安全管理水平，形成长效机制以及“创三甲”工作要求，质控科作为医院质量与安全管理委员会的下设机构，全权负责全院质量与安全管理的日常工作。质控科根据2016年医院质量与安全管理工作计划，督导各委员会按照三甲条款标准修订并审核了各委员会和领导小组工作职责及工作制度，督导各委员会完成了上半年召开会议工作，收集各委员会会议记录、检查分析整改报告及对本委员会质量与安全管理建议及提案。通过修订工作制度等一系列措施加强管理、形成长效机制，督导各委员会履行职责，使全院各委员会和领导小组工作制度化、科学化、规范化，不断推进全院质量与安全管理工作健康发展。

（三）强化管理，不断提高全院综合治理工作水平。一年来，按照上级要求和市卫计委综合治理目标考核要求，我院把全院综合治理工作摆在重要位置来抓，由分管副院长亲自督导，综治办主任亲自负责，按照全年综合治理工作目标推进各项工作有序进行。根据当前维稳新要求，我院积极开展医院综治工作，落实安全责任，强化安全措施，建立长效管理机制，着力整治安全隐患，确保医院安全生产形势继续保持总体稳定，为经济社会和卫生事业发展营造安全、稳定的环境。

（四）强化医疗、护理质量安全，构建和谐医患关系。一年来，督导医疗质量与安全管理委员会及护理质量与安全管理委员会进一步加强医疗、护理质量管理，确保医疗安全。医务科、护理部重点健全医疗、医技、护理各专业技术标准‚疾病诊疗规范及技术操作指南，落实医疗、护理核心制度等工作，持续提高医护服务质量与水平，加强医患、护患沟通，构建和谐医患关系。

（五）督导药事、院感、安全生产等各委员会日常工作，编写绘制了医院管理、行政、医疗、护理、门诊、感染管理、后勤、设备、应急预案等质量管理控制流程图，以及流程文字说明。用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院质量控制体系的流程管理。

（六）完成临时性工作任务，不定期的对重点部门医疗质量方面工作进行抽查，发现问题及时反馈至相关科室，督促整改。

三、工作中存在的问题

（一）按照三级甲等医院评审要求，我院部分科室有关质量与安全管理持续改进条款中要求达A级的条款仍需协调和督导各有关部门不断持续改进，完善相关资料。

（二）全院性质量与安全管理制体系不健全，整体的质量管理体系组织架构还需进一步进行调整、健全，三级质控管理组织架构仍需进一步落到实处，临床科室医疗、护理质控各自独立，质控管理不能兼顾医疗护理情况突出，仍需进一步培训强化质控管理意识，科室质控总结流于形式，内容空洞，质量管理工具应用不规范，仍需进一步培训强化。对职能科室质量与安全管理检查范围有待进一步明确。

（三）按照我院质量与安全控制体系要求，全院性质量与安全管理性制度有待进一步完善，对各部门督导检查流程需进一步明确和细化。

（四）对全院性质量控制工作缺乏统筹安排，医院‚大质控工作有待继续探索和完善。

（五）临床、护理、药事等重点科室重点环节质量与安全管理工作职责不明确、任务划分不清、长效工作机制不健全，全院质量与安全管理工作中仍有盲点、盲区。

（六）各委员会工作有待进一步加强和规范，会议召开的内容仍需进一步充实、完善，四、明年工作安排

（一）继续按照等级医院评审各项条款的要求，积极稳妥的推进创三甲工作顺利进行，确保我院创建三级甲等医院顺利通过。

（二）加强法律、法规、各类质量管理制度的学习及培训，不断提高责任意识和服务能力。

（三）进一步完善和丰富医疗质控管理工作内涵，积极组织创建系统配套的文件材料，贯彻在实际工作中应用，切实把我院质量管理工作做实做细。

（四）加强医院质量管理控制体系建设，充分发挥管理职能。督促各委员会适时召开工作会议，分析和讨论工作中存在的问题，督促各委员会下设办公室，健全会议纪要和工作报告，落实整改意见。

（五）继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进我院各项质量与安全管理。

（六）将服务缺陷管理纳入全院质量与安全管理范畴，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。

（七）开展医院全面质量管理控制工作，将行政、后勤、设备、卫生耗材工作，增加到质量管理控制。

（八）实施日常监控，深入科室监督各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范的执行情况，提出合理化建议，促进整体质量的提高。

2016年

月

日

Xxxx医院质量与安全管理办公室

第2篇：医院质量与安全管理委员会

医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

一、工作制度

1、在院长的领导下进行工作。

2、根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的要求，结合本院的实际情况，制定质量与安全标准。

3、随时对医院各种质量、安全情况进行分析，及时研究提高质 量和保障安全的方法和控制手段。

4、对各管理委员会的工作情况进行督查、考核，每季度听取各 管理委员会开展工作的情况汇报。

5、医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议，协调各管 理委员的工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划。

二、工作职责。

1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机 构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长 担任，副主任由四位副院长担任。主任负责质量与安全管理委员会整体工作，潘副主任负责外系工作，王副主任负责内系工作，路副主任负责非临床工作，赵副主任协助主任工作，协调其他三位副主任工作，管理委员会日常工作由医院行政办公室负责。

2、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员 会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、医学理论委员会、药事管理与药物治疗学委员会、感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、设备管理委员会、医疗事故鉴定委员会。

3、督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量 与安全工作。

4、听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理 存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。

第3篇：医院医疗质量管理委员会工作总结

医院2012年医疗质量管理委员会工作总结

2012年医院工作的重点是加强医疗质量管理，强化服务意识，创造群众满意医院。安照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会对医疗质量的管理实施全程质量管理和持续改进，取得良好成效，先总结如下：

一、完善制度，规范管理 医院在原有《医院规章制度汇编》和《核心制度》的基础上，我们于今年5月份通过了《住院病历质控奖惩细则》，该《细则》源于《核心制度》，就医务人员住院病历的书写作出了细致的要求，并增加了奖励规定，激励临床医师按照《广东省病历书写规范》的要求书写病历，使之前一直难于纠正的问题迎刃而解，使我院的病历质量再次上升一个台阶。继续完善应急制度的建设，如《医院应急响应方案及救援流程》，明确了在突发事件中医护人员的任务和职责，制定了一系列的汇报、处置流程；规范了全院职工特别是临床一线医护人员的诊疗行为，提高了对突发事件的处置能力，对突发事件的处置流程提供依据。同时，继续对医疗质量安全事件实施报告制度，针对不良事件实行诫勉谈话，组织相关科室对事件进行讨论，查找诊疗服务环节中存在的医疗隐患，加强整改，从而有效规避医疗风险，保障了医疗安全。一年以来无医疗事件发生。面对今年妇幼专线的严峻形势，我院组织了全院职工进行定时、不定时的专线培训，并组织质控人员进行专项检查，由业务院长带队，对高危患者按照规定进行严密的监控，必要时联合镇相关部门联合劝导配合治疗，有效避免了孕产妇死亡事件。

二、加强三基培训、岗前培训，提高基础理论知识水平和诊疗技能 今年我们继续对全院医技人员进行急救技能培训，重点培训了心肺复苏、脊柱搬运、气管插管，并实行视频录像评分，对不合格的人员进行再次培训。继续加强医务人员的基础理论知识培训，如四大穿刺技术、四项急救技术、体格检查、病史询问规范等，制定了业务培训计划。同时，对新毕业、新入职的医护人员进行岗前培训，注重法律法规及诊疗规范的教育，加强服务意识和处理医患矛盾的思维训练。有效提高了本院医疗服务质量水平。

三、继续加强法制教育，提高风险防范意识，保障医疗安全对医务人员在诊疗过程中风险意识薄弱，我们组织全院学习《广东省病历书写规范与管理》、《侵权责任法》等，专门以PPT的形式培训了《医疗文书与法律诉讼》，使医务人员明确了在诊疗过程中应尽的法律义务，病历是医疗诉讼过程中的有力证据。要求各科医务人员严格落实病情告知和知情同意制度、知情选择制度。通过学习，全员医务人员的风险意识有了很大提高，有效规避了医疗投诉、纠纷。

四、实行院科两级监控，实施全程医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理委员会每季度一次组织检查，针对科室管理、病历书写质量、安全合理用药、医院感染管理、合理输血等方面的常见缺陷进行分析并组织学习；根据各科职责任务要求，制定各科科室管理质量检评标准和医疗技术质量检评标准，要求科室每月一次进行质量检评，了解各科工作落实情况，对存在问题提出指导意见，在规范科室管理的同时，有效提高了各科医疗质量。

第4篇：医院质量与安全管理委员会工作职责

一、医院质量与安全管理委员会工作职责

责任部门：质管办

1.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任，日常工作由质管办负责。按照国家医疗质量管理的有关规定，制定医院年度质量与安全管理目标及计划，经批准后组织实施。

2.医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会。

3.督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。

4.按时参加各质量管理委员会的质量考核评价；督促职能部门做好有关质量的检查、考核工作。组织综合检查，健全和完善多部门协调机制。

5.组织/督促定期开展质量教育和培训工作。

6.定期汇总、分析全院质量信息，编写质量通报。协调相关部门做好考核结果应用（兑现奖罚）。

7.运用质量指标、风险数据和缺陷资料实施质量监控，督促相关职能部门采取和落实持续改进措施。

8.根据医院全面质量控制管理方案，对未切实履行管理职责的主管部门给予处分，实行奖惩兑现。

9.每年至少召开一次质量与安全管理会议；听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。并向院长汇报医院年度质量与安全管理目标及计划完成情况。

二、医疗质量管理委员会工作职责

责任部门：医务科

1.按照国家医疗质量管理的有关规定，拟定医疗质量与安全管理发展规划、管理方针、目标和年度工作计划，经批准后组织实施。

2.健全和完善医疗质量管理和持续改进实施方案并组织实施；健全、完善并督促执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

3.定期、不定期组织对核心制度执行情况、各阶段（基础、环节、终末）医疗质量以及重点部位、关键或薄弱环节的检查与考核。

4.定期汇总、分析、反馈并向质量管理部门上报质量与安全信息。5.负责本领域质量安全相关培训。协助做好全员质量培训。

6.针对检查考核发现的问题，提出改进建议，指导、督促落实持续改进措施。

7.依法对执业人员及其执业范围进行管理，严格按程序审批新技术项目及重要手术，负责医疗成果的评审工作；

8.定期召开医疗质量管理工作专题会议，每季度至少一次，重点分析近期存在的医疗安全隐患，研究讨论整改意见，并将会议结果总结上报院务会。

三、护理质量与安全管理委员会工作职责

责任部门：护理部

为了使我院护理质量持续、稳步的提高，坚持质量第一的原则，修定我院护理质量管理委员会职责如下： 1.成立由分管副院长、护理部主任、副主任、护理干事及各科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量评价标准的制定，并对护理质量组织实施控制与管理。

2.护理质量实行护理部、病区两级控制和管理。

2.1各科室为一级护理质量控制小组，由2～3人组成，病区护士长参加并负责。其职责是负责按照护理质量标准对护理质量实施全面控制，不定期进行检查，及时发现工作中存在的问题与不足，并记录进行分析，制定改进措施。每月30日前将检查结果报护理部。

2.2护理部和护理质量管理委员会成员为二级护理质量控制小组，护理部主任参加并负责。其职责是：每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

3.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。4.负责修定本院护理工作制度、护理常规、工作流程及护理技能操作标准。5.护理质量管理委员会随时向院长汇报全院护理质量控制与管理的情况，每季度将护理质量检查材料交质管办，统一编写质检通讯；召开一次护理质量分析会；每年进行一次护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

四、医院感染管理委员会工作职责

责任部门：感控科

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标淮、制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计，重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4.研究并确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门，人员在预防和控制医院感染工作中责任。

5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件的控制预案。

6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

8.其他有关医院感染管理的重要事宜。

五、药事管理与药物治疗学委员会工作职责

责任部门：药剂科

1.认真贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本院有关药事管理与药学工作的规章制度，并监督实施。

2.制定本院药品处方集和基本用药供应目录并实施动态管理。

3.药事管理与药物治疗学委员会要按照有关临床诊疗指南、临床路径、药物临床应用指导原则和药品说明书等合理使用药物，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，监测、评估本院药物使用情况，提出干预改进措施，推动临床合理用药。4.分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。

5.建立新药遴选制度，审核新特药、临时购药，负责组织评价新老药物疗效与不良反应，提出淘汰品种意见。

6.督查、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。

7.负责全院有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训，向公众宣传安全用药知识。

8.建立抗菌药物临床应用分级管理制度，动态调整医生抗菌药物使用权限。9.定期编辑出版临床药讯，指导临床合理用药。

10.药事管理与药物治疗学委员会日常工作由药剂科负责。

11.医务科指定专人，负责与医院药物治疗相关的行政事务管理工作。12.药剂科负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，临床药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。

13.定期组织检查全院药品使用、管理、质量安全，重点检查麻醉药品、精神药品的使用和管理。

14.及时调查本院医疗用药中的重大问题和药疗事故，提出解决办法。15.讨论和审定药事管理与药物治疗学委员会的工作计划，并督促组织实施。

六、输血管理委员会工作职责

责任部门：检验科

1.按照卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》要求全面负责医院临床用血的领导和指导工作。

2.负责审核检验科上报的每年用血计划；评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程。

3.审核检验科各项输血工作要求、流程、制度和储血室的设置要求。4.定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；

5.督促医务科定期检查配血、输血和储血过程中的规范执行情况。协调处理输血并发症及输血过程中的意外情况。分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；

6.指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。

7.定期向医院质量管理委员会和院长汇报医院输血工作中的有关事项。

七、医学装备委员会职责

责任部门：设备科

1.医学装备委员会是医院在医学装备管理方面重大事项决策前的专家咨询机构，其业务上接受医院质量与安全管理委员会的指导；

2.根据医院整体发展方向和发展规划，确定医学装备的合理布局、配置标准及经费投向重点。

3.审议医院医学装备年度购置计划，监督检查设备计划的执行情况，对大型医学装备的配置选型进行论证，指导医学装备集中采购和招标采购工作。

4.指导医学装备统管共用、协调共用、开放使用、调剂使用，监督检查医学装备使用情况和运行机制、管理体制的落实情况。5.研究解决与医学装备有关的其他重要问题。

八、病案管理委员会工作职责

责任部门：医务科

1.拟定病案质量管理发展规划、管理方针、目标和年度工作计划，经批准后组织实施。

2.健全和完善病案质量管理和持续改进实施方案并组织实施；健全、完善并督促执行病案质量管理制度、书写指南、操作规范。

3.按规定要求开展病案质控和对病案保管及信息安全、病案利用情况的检查和考核。

4.负责本领域质量安全相关培训。协助做好全员质量培训。

5.定期汇总、分析、反馈并向质量管理部门上报质量与安全信息。

6.针对检查考核发现的问题，提出改进建议，指导、督促落实持续改进措施。

九、医疗技术管理委员会职责

责任部门：医务科

1.负责手术分级管理，手术医师、麻醉医师、病理技术人员等资质审核及授权。

2.负责新技术审核。3.负责科研项目审核。4.负责知情同意书审核。5.负责医疗技术申报审批。

第5篇：医院质量与安全管理委员会工作制度

医院质量与安全管理委员会工作制度

1、在委员会主任的领导下进行工作。

2、根据医疗、护理、财务、后勤等的实际情况及医院的要求，结合本院的实际情况，制定医院质量与安全管理标准、流程、制度。

3、运用科学的方法随时对各种医院质量、安全管理情况进行分析，及时研究提高质量和保障安全的方法和控制手段。

4、对各管理委员会的工作情况进行督查、考核、奖惩，定期听取各管理委员会开展工作的情况汇报。

5、定期召开医院质量与安全管理委员会会议，协调各管理委员的工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划。

6、定期开展形式多样的质量教育活动，提高全院医务人员质量意识。

第6篇：医院质量与安全管理委员会职责

医院质量与安全管理委员会职责

1.院长为医院质量与安全管理第一责任人，医院质量与安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。

2.制定质量管理方案和年度工作计划，并监督和指导执行。

3.审校全院质量规划、质量目标、医院质量管理规章制度、制定各项质量评审标准和要求。

4.建立医院质量管理组织架构和医院三级质量控制管理体系，认真做好全院质量建设、检查、评价和质量持续改进相关工作。组织协调医院质量管理工具的实施、监督、检查、统计分析和评价。

5.配备必要的质量改进专业人员和其他资源，建立医院质量改进与患者安全信息沟通的机制和方法，保证信息的有效沟通。

6.制定质量与安全教育培训计划，并监督实施。

7.确认医院的警戒事件，对重大的质量缺项及风险趋势进行分析，提出改进和预防方案并通报全院。

8.对院内有关医疗管理的机构、体制变动、质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

医院质量与安全管理办公室职责

1.在医院质量与安全管理委员会的领导下，具体组织实施医院的全面质量与安全管理工作。

2.拟定全院质量与安全管理方案和年度质量管理计划，报医院质量与安全管理委员会审批后组织实施，定期督促检查，及时总结汇报，持续改进工作。

3.建立健全医院质量与安全管理体系，加强职能部门监督、协调和科间协作，充分发挥质量与安全管理委员会和相关专业管理委员会以及科室质量管理小组的职能，定期或不定期召开会议，专题研究质量与安全管理，全面实施质量与安全管理。

4.每月收集、分析、反馈全院质量数据信息，实时进行质量监控，定期开展质量评价，实施质量持续改进。

5.做好全院医疗安全（不良）事件收集、核查、分析工作。

6.每季度汇总各质量管理组织对全院各科室医疗、护理、院感、科教、药事、门诊、后勤、设备管理等质量的检查和考核情况并形成质量与安全工作简报。

7.开展全员质量教育和安全教育，提高员工的质量和安全意识，促进质量管理工作的深入开展。

第7篇：医院质量管理委员会工作计划

2018年医院质量与安全管理委员会工作计划

2015年医院工作的重点是迎接等级医院评审，继续深入开展医院管理年活动、医疗质量万里行活动和创造平安医院活动，按照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

1、深化“医疗质量安全百日活动”，坚持质量管理的规范化和持续改进。

（1）督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。

（2）狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。

（3）加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。

（4）加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚办法。

（5）严格“三基”、“三严”考核和考试，激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高整体业务素质。每半年全院进行一次“三基”理论考试，合格率达100%。每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结合（每周不少于1小时集中学习）。2、加强环节质量管理，保障医疗安全。

（1）加强门、急诊质量管理和持续改进，强化门急诊工作人员的技术培训和院前急救，不断改进门、急诊诊疗流程，使其趋于合理化；规范门、急诊医疗文件书写，完善门、急诊工作制度，完善“急诊绿色通道”，急救设备整齐、完整，急诊服务及时、安全、便捷、有效。

（2）住院。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度，加强围手术期管理。采取有效措施缩短患者平均住院日。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。

（3）医院将为等级医院评审做准备，全院上下要高度重视医疗安全及医疗服务工作，提高风险意识，并以《东莞市二级医院医疗质量和医疗服务评价标准（试行）》为契机，全面规范提高医院的管理和技术，把《东莞市二级医院医疗质量和医疗服务评价标准（试行）》作为促进、提高、规范医院工作的有力手段，通过检查促进医院各项工作的规范化、制度化，促进医院管理，促进各级医务人员整体素质的提高，提高质量、提升服务。（4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。

3、加强传染病和突发公共卫生事件管理。

严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，开展全员培训，今年组织两次突发性公共卫生应急演练和急诊急救演练，坚持传染病报告制度化、规范化。4、加强医技科室质量管理。

（1）临床检验。执行《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，完善质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。统一标准，统一质控，保证质量。临床检验项目满足临床需要，检验报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。

（2）医学影像。执行《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，能提供24小时急诊检查服务。开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。环境保护与个人防护符合要求。

（3）病理。执行临床技术操作规范—病理分册，建立病理质量管理制度，病理报告及时、准确、规范，有审核制度，开展临床随访。常规组织技术和特殊染色，以及实验室生物安全符合相关技术的基本要求。

（4）临床药事。执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等有关规定。药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范和考核办法。加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管，开展处方点评，落实抗菌素药物分级管理。继续开展药品不良反应监测和报告工作。

（5）临床用血。执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，完善血液管理制度，做到管理到位，记录齐全，按规定做完输血前各项检查，坚决避免和杜绝了经输血传染的疾病，输血前检查完成率100%，达到全血和成分输血适应症合格率≥90%。

（6）医院感染。执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。推进医院感染管理规章制度的落实，开展医院感染全员教育与培训，执行无菌操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范、落实医院感染的监测、诊断和报告。手术室和中心供应室的管理符合要求。医院感染指标符合规定要求。

5、加强医疗安全管理，构建和谐医患关系。

（1）开展全院医疗服务安全培训，落实异常医疗情况报告制度、危重患者访视制度及值班与交接班制度等医疗安全和危机管理制度，及时预防和处理医疗风险，防范医疗安全事故。加强医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位的管理。切实把危重病人管理、围手术期管理、输血和不良反应管理、有创诊疗操作程序等关键流程管理好。（2）教育职工尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履告之义务，增进医患沟通。和谐医患关系，防范因医疗纠纷引发的群体性事件。

（3）危险物品、特殊药品和重要部门的安全管理规范有序，严防安全事故。

6、做好带教工作，通过科室会诊，临床大查房、病案讨论，学术讲座等多种形式，丰富实习生、进修生的临床医学知识，同时认真完成 好基层医生的培训任务和对口支援工作。

医疗质量管理委员会