疑难问题病案分析报告技术工作报告_病案或技术工作报告

2020-02-27 工作报告下载本文

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主持或主治解决本专业疑难问题

病案分析报告或技术工作报告

单位：***省长征医院（***省监狱局中心医院）

申报人：**

申报职务：副主任医师

所在科室：妇产科

解决疑难病案分析报告和解决本专业问题技术工作报告的实例

一、病例特点：

1、***，女，58岁，已婚，犯人，汉族，***南昌县，在***省女子监狱服刑。因外阴肿物脱出4年，加重2年于2017年9月27日入院。

2、自2013年起无明显诱因自觉外阴肿物脱出，休息时肿物可自行回纳，咳嗽时偶有尿液漏出。因在看守所尚未判刑，未予处理，2年前开始病情加重，肿物明显增大，难回纳，休息时不缓解，漏尿情况缓解。故今日来我院就医。门诊测血压140/80mmHg。患者自起病以来，睡眠、食欲一般，大小便正常，体重未减。

患者2012年发现慢性胆囊炎，未予处理，平日少进油腻食物。2013年发现高血压，经服药数月后血压平稳，一直服药并监测血压，具体用药不详。2014年因车祸右上肢粉粹性骨折，左侧头部外伤在外院予以手术，具体情况不详。

3、体格检查：体温：36.4℃，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：139/79mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，检查合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，五官端正，心肺听诊无明显异常。腹部平软，未见肠形及蠕动波，无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。肛门直肠末检。专科检查：外阴：已婚已产式。阴道：前后壁全部膨出，无异味，无红肿。宫颈：1/3糜烂，直径约3.0cm,脱出阴道外口约7cm，无出血，抬举痛（-）。宫体：约4.5×3.5×3cm3，质中，压痛（-），全部脱出阴道外口。双侧附件未及明显异常。

4、辅助检查：2017-9-27阴道分泌物检查：白细胞：+，清洁度：Ⅱ°。

二、诊断讨论：

（一）入院诊断：

1、子宫阴道脱垂（Ⅲ度）

2、高血压病

3、慢性胆囊炎？

（二）诊断依据：

1、外阴肿物脱出4年，加重2年。

2、外阴：已婚已产式。阴道：前后壁全部膨出，无异味，无红肿。宫颈：1/3糜烂，直径约3.0cm,脱出阴道外口约7cm，无出血，抬举痛（-）。宫体：约4.5×3.5×3cm3，质中，压痛（-）全部脱出阴道外口。双侧附件未及明显异常。

3、患者2013年发现高血压，经服药数月后血压平稳，停药后一直未正规监测血压及治疗。2014年4月因“功能失调性子宫出血”在我院住院治疗。

（三）鉴别诊断：

1、外阴癌：患者外阴肿物约4.5×3.5×3cm3，无接触性出血，妇检可明确相关组织位置变化，排外外阴癌。

2、前庭大腺囊肿：外阴肿物有，无红肿痛，该肿物来源于阴道内，妇检可发现肿物内有子宫体及宫颈组织。

2、子宫黏膜下肌瘤分娩：肿物较大，但表面尚光滑，妇检可及阴道前后壁均明显膨出，加上患者4年的病史可以排外。

（四）、诊疗计划：

1、完善血常规、APTT+PT、大生化、心电图等相关检查。

2、高锰酸钾

0.1g

已1：5000比例兑水坐浴，1次/日预防感染。

3、监测血压，请内科会诊，协助治疗高血压病。待血压控制平稳后考虑手术方式。

4、对症处理，交代病情，进行医患沟通。

三、结果。

患者入院后完善相关检查：血常规、凝血二项基本正常，大生化(生化全套）：尿素:4.15mmol/L;肌酐:53.0umol/L;尿酸:360umol/L。超声检查提示：1、双肾结石伴双肾轻度积水，2、肝多发性囊肿，3、胆囊息肉。CT提示：颅脑CT平扫未见明确异常，子宫体置低下。残余尿量200ml，并行尿培养无细菌生长。患者入院后监测血压，予(基)盐酸贝那普利片(洛汀新)10mg口服QD及苯磺酸氨氯地平片（安内真)5mg口服QD降压后血压平稳;前后高锰酸钾及洁尔阴洗液稀释后外用。11月7日出现咳嗽、流涕，血常规未见明显异常，11月20日行痰培养+药敏：肺炎克雷伯菌，22日胸部正位片未见明显异常。予(基)强力枇杷露、甘草片等止咳对症处理效果欠佳，12月5日考虑(基)盐酸贝那普利片(洛汀新)药物不良反应改改代文80mg口服QD后咳嗽逐渐好转。于2017年12月19日在腰硬联合麻醉下经阴道子宫切除术+阴道前后壁修补术+骶韧带悬吊术+阴道闭合术。术后病理(艾迪康病理号2017045225）：1、子宫内膜呈萎缩性改变，2、慢性宫颈炎伴鳞状上皮化生，纳氏囊肿；3、（阴道前后壁）慢性炎；结合临床，符合子宫脱垂改变。手术顺利，术后予(基)注射用头孢唑啉钠(先锋5号)2g静脉点滴BID×2天加甲硝唑氯化钠注射液0.5g静脉接注BID×2天预防感染，注射用低分子量肝素钠，2500iu皮下注射QD。目前患者阴道少许分泌物，现因年终医保扎帐故今日办理出入院。

患者于2017年12月25日出院诊断：

1、III度子宫脱垂，2、阴道前后壁脱垂III度，3、高血压病，4、双肾轻度积水伴双肾结石，5、胆囊息肉，6、多发性肝囊肿。

出院时情况

患者诉会阴切口处疼痛，无异常阴道分泌物，偶有咽部不适。大便已解，留置导尿引流通畅，尿色清亮。体格检查：体温：36.5℃，脉搏：79次/分，呼吸：18次/分，血压：142/75mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，检查合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无明显异常。下腹部平软，未见肠型及蠕动波。下腹无压痛及反跳痛。右侧大阴唇肿，外阴切口缝合处稍肿、无红及渗血、压痛。见三个线头，未见阴道异常分泌物。

出院医嘱：2017年12月25日

本人签名：

****年**月**日

科室审查意见

业务主管部门盖章

单位公示情况

科主任签名

****年**月**日

业务主管部门盖章

负责人签名

****年**月**日

单位盖章