三好一满意工作自查报告_三好一满意自查报告
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“三好一满意”活动自查报告
我院根据上级卫生行政部门《关于开展“三好一满意”活动的实施意见》的要求，结合我院实际，研究制定了《“三好一满意”活动实施方案》。组织召开了全院职工“三好一满意”活动动员大会。现将活动具体开展情况汇报如下：
一、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严守行业纪律，努力做到“医德好”。
1、医者德为先，良好的医德是和谐医患关系的前提。结合我院实际，利用各种形式加强学习和教育，把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位置，赢得患者和社会的信任，使医德医风建设不断提高。
2、我院坚持廉洁行医，在门诊大厅设立投诉电话，充分利用群众举报和加强监管等形式进行监督，至今没有发现一例医务人员收受红包、回扣等损害群众利益、破坏医院形象的不良行为。风清、气正现已成为工作中的主旋律。
3、大力推行“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”工作，规范医疗行为，加强培训教育，转变我院医疗服务观念，建立以医德医风、服务质量、患者满意度等为主要内容的考核标准，同时与绩效挂钩，不断提高服务质量，让患者做到少花钱、看好病，使群众真正感受到新医改带来的实惠。为及时解决患者的困难，我院在门诊大厅醒目位置设立了意见箱，用电子屏幕告知各种检验、检查和医疗操作服务价格。
二、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”
“服务好”是医疗卫生工作宗旨和作风的体现。坚持以人为本，牢固树立“病人第一、质量第一、服务第一”的理念，切实增强服务意识，改善服务态度，改进服务模式，优化服务流程，提升服务水平，努力为患者提供全程优质温馨的服务。
1、优质护理开展情况
我院按照上级部门要求，积极开展优质护理示范工程，制定并落实实施方案，在我院全面开展优质护理工作：一是加强组织领导，成立由院长任组长的优质护理示范工程领导小组，定期召开会议，研究解决护理工作中存在的有关问题；二是制定并落实工作方案，各部门职责清晰，分工协作，组织开展全员培训，加大宣传力度，在全院营造以病人为中心的服务理念，为患者提供优质护理服务，医护人员为患者梳头、洗脚、剪脚趾甲等方式为患者提供贴心周到的医疗护理服务；三是建立健全规章制度，明确各级各类人员岗位职责、工作标准、护理质量考核标准，落实责任制整体护理，探索实施护士岗位管理；四是临床护理服务充分体现专科特色，丰富服务内涵，将基础护理与转科护理有机结合，保障患者安全，体现人文关怀；五是认真落实护士条例，改善护士工作条件和待遇，实行同工同酬；六是将我院优质护理示范工程与我院绩效考核挂钩，进一步提高护理人员积极性，加强其责任心。通过此项活动开展，加强了护患沟通，提升了护理人员整体素质，为落实优质服务，锻炼护理队伍奠定了坚实的基础。
成效：
1、患者和家属的满意度提高了。
2、减轻了患者家属的负担。
3、护理质量进一步提高，基础护理合格率100%。危重患者护理合格率100%。
4、护患、医患关系更融洽。
5、增强了与患者的有效沟通。
6、护士主动服务意识增强，医疗纠纷发生率大大降低。存在不足：
1、机制和流程还有待进一步完善和细化。
2、个别患者及家属对护理工作模式变革不够理解。
3、部分护士主动服务意识有待于提高。
4、护理人力资源相对不足。
5、增加了医院的人力成本。
三、医院感染控制管理重在抓落实，重培训、重教育、抓正反两方面典型，最终看成效。
1、完善了我院各项消毒隔离制度、医院感染管理制度，杜绝院内交叉感染的发生。
2、开展目标性监测，提高医院感染预防与控制水平。
3、提高了季节性传染病（如H7N9人感染禽流感、甲型H1N1、手足口病）的院内感染和预防。
4、提高医务人员的职业防护，主要是医护人员自身的安全意识，杜绝非规范性操作的发生。
5、医院感染病例的监控，我院从来未发生3例以上医院感染及暴发。
6、加强全院相关科室、重点部门的消毒隔离以及医疗废物的监管，7、对感染重点科室进行环境卫生等监控，消毒隔离监控，如空气、物表、消毒侵泡液、医务人员手进行细菌培养，监测合格率98%。
8、加强了消毒供应中心的生物学监测，对外来器械进行监管，严把了消毒灭菌的质量。
9、完善了多重耐药菌的监测。
10、合理使用抗生素，降低耐药菌。
不足之处：
1、手卫生的依从性有待提高，洗手设施不完善。
2、Ⅰ类手术切口预防性使用抗菌药物的时间执行不到位。病原微生物送检率不达标。
3、由于医院基础建设限制，感染性疾病门诊设置不规范，建筑布局不合理，基础设施、设备与上级医院存在较大差距。
四、以患者为中心，改善服务理念，以优质服务带动医院整体发展。
1、要求广大医务人员在提高服务质量的同时，对待每一位患者都要细心、耐心和真心。我院实行双休日及节假日门诊、电话预约等服务，为群众和患者提供了方便、优质的服务。积极倡导服务文明用语，坚决杜绝服务禁语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。切实增强人文关怀意识，大力倡导人性化服务。
2、优化服务流程，方便群众看病就医。重点抓好医院挂号、收费、药房、门诊等窗口，从制订方便群众就医的业务流程、符合病人需求的工作制度入手，采取综合措施，进一步优化服务流程，改善服务设施，美化服务环境，方便病人就医，缩短病人等候时间。
3、实行公开透明服务，保障群众看病就医知情权。加强医院信息化建设，通过多种途径和渠道为群众提供医疗机构科室布局、科室特色、专家信息和出诊时间、诊疗流程等医疗服务信息，方便群众就医选择。社会公开医药费用信息，努力提高收费公开透明度，使群众看病就医明白消费
五、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”
医疗质量和安全是医疗服务的核心和灵魂。“三好一满意”活动中提出“质量好”，是对医院管理年、医疗质量万里行等活动的延续和提升。
1、认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识。我院始终以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，狠抓医疗核心制度的落实，强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训，对医护人员的基本技术操作进行考试、考核，每年两次，常态化，从而不断提高医护人员技术操作的熟练性、准确性及法律法规知识。
2、加强医疗技术和设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，建立严格的医疗技术准入和管理制度，对违规行为坚决予以查处。医院开展检查结果互认制度，从一定程度上减轻了患者的负担，深受患者好评。
3、加强病历质量管理。一是我院成立病历质量控制管理小组，加强病历质控力度，明确职责，临床医师负责根据有关要求及时、规范的完成病历，临床科室主任负责对本科室的病历进行严格把关，及时发现病历中存在的问题并及时进行整改；二是质量管理部门对病历质量定期和不定期进行抽查，负责对科室质控工作进行监督，对科室存在的问题进行反馈，并制定各种整改措施，促进病历质量的提高；三是制定病历质量奖惩措施，对整改不力的科室进行处罚，同时与科室绩效挂钩；四是加强培训，组织我院医护人员学习了《病历书写基本规范》、《执业医师法》和《医疗事故处理条例》，同时，邀请院内院专家对我院病历质量书写进行规范化培训，不断规范我院病历书写，提高我院病历质量。对于这项工作，我们将继续坚持下去，不断完善，并不断使之规范化。
4、为推进合理检查、合理用药、合理治疗、规范医疗行为，医院积极开展临床路径，建立临床路径指导评估小组，各临床科室建立临床路径实施小组，并开展了临床路径的病种，呼吸内科（支气管肺炎）、消化内科（肝硬化腹水、上消化道出血、药物性肝炎、酒精性肝炎）、内科（气胸（单侧）、流行性腮腺炎、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜）、耳鼻喉科（上颌窦囊肿、鼻中隔偏曲、慢性肥厚性鼻炎）、急诊（急性水肿性胰腺炎）、普外科（乳腺纤维性腺瘤、胃溃疡、甲状腺良性肿瘤、腹股沟斜山（单侧）、胆囊结石伴慢性胆囊炎、阑尾炎、精索静脉曲张、小儿腹股沟斜疝、大隐静脉曲张、腹股沟直疝）、骨外科（股骨干骨折、髌骨骨折、锁骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、胫骨干骨折、肱骨干骨折）、产科（正常分娩、子宫体部剖宫产）、妇科（输卵管妊娠、子宫肌瘤、卵巢囊肿、前庭大腺囊肿）、泌尿外科（单纯性肾囊肿（后天性）、输尿管结石）、眼科（翼状胬肉）、神经内科（短暂性脑缺血发作、短暂性脑缺血发作合并心房颤动者）。严格按照卫生部下发的临床路径管理办法实施，严格操作，总结经验。我院严格执行抗菌药物分级管理制度，并将抗菌药物进行分类，明确了各级医师抗菌药物的使用权限。开展抗菌药物临床应用基本情况调查，每周对使用前十名的抗菌药物通过药事委员会进行分析。
根据卫生部第84号令指示精神，按照河南省卫生厅关于印发豫卫医〔2012〕158号文件《抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）的通知》中的相关规定，结合医院实际情况，制定并向上级部门上报了我院的《抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》（见附表1），以下简称《目录》，在以院长为组长的抗菌药物分级管理领导小组的管理下将我院具有相应处方权的医师，按上级部门要求进行分级管理《目录》中抗菌药物处方权权限，严格执行抗菌药物分级管理制度，并在日常管理工作中对科室抗菌药物使用情况不定期检查评估，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师开具的处方、医嘱进行点评（每位参评医师的处方不少于50份）及处理，并于院周会上通报。
按照新的手术分级管理制度中相关规定，我院的手术分级管理领导小组研究修订了院内手术医师分级管理制度，并予实施。外科手术医师严格遵循手术分级管理制度，未出现越级手术现象。
六、深入开展行风评议，积极主动接受社会站监督，努力做到“群众满意”。“群众满意”是我们的最终目标，也是我们开展“三好一满意”活动的初衷和目的。
1、认真做好患者满意度调查，赢得患者满意。通过对出院病人电话回访、对住院和门诊病人现场调查等形式，关注患者感受，听取患者意见；对他们提出的意见或建议，积极落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高，赢得患者满意。并将调查结果作为医务人员的绩效考核参考，努力使患者满意率达到100%
2、全面开展民主评议行风，让社会满意。民主评议行风，是依靠人民群众的有序监督、解决群众反映的突出问题、以实际成果取信于民的一项重要举措。通过扎实的工作，赢得群众的满意和认可，赢得社会的理解和支持。
3、方便患者就医方面。我院通过设立导医台、平板推车、电话预约的方式方便患者就医。惠民措施方面，我院在各临床科室设立两间扶贫病房，通过对贫困患者采取减免床位费、诊疗费等方式减轻患者经济压力。同时为患者设立便民服务袋，方便患者在我院日常生活。
通过开展“三好一满意”活动，使我院医德医风有了明显改进，医疗质量稳步提升，服务水平不断提高，群众满意率不断上升，通过不断学习领会三好一满意精神，确保医院工作有序进行，把三好一满意工作内容作为我院常态化工作之一，带动我院的各项工作推向新的台阶，真正使“三好一满意”落到实处。
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