内科学考试消化系统总结_内科学消化系统整理
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肝硬化腹水的形成机制
是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果，为肝硬化肝功能失代偿时最突出的临床表现，涉及：
1、门静脉压力升高
2、血浆胶体渗透压下降
3、有效血容量不足
4、其他因素
【治疗】
1、控制钠盐和水的摄入；
2、应用利尿剂（螺内酯、呋塞米）
注意：联合用药、交替使用、间歇使用、循序渐进
3.补充白蛋白
4.放腹水+补充白蛋白
5.腹水直接回输或浓缩回输
6.腹水经颈静脉回输
7.经颈静脉肝内门腔分流（TIPS）消化性溃疡
【概念】发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。
【病因及发病机制】:
一、损害因素:
1、幽门螺旋杆菌感染
2、非甾体类抗炎药
3、胃酸和胃蛋白酶：最终由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化，胃蛋白酶是pH依赖的，pH>4失去活性
4、其他因素：（1）吸烟：增加酸、影响协调运动、粘膜损害（2）遗传：Hp“家庭聚集”；O型血利于Hp定植（3）急性应激：神经内分泌途径（4）胃十二指肠运动异常：DU排空增快；GU排空延迟。
二、保护因素
1、上皮前的粘液及碳酸氢盐(HCO3-)
2、上皮细胞
3、上皮后
4、其他: 内生PGE, EGF。
【病理：】
1、好发部位：
胃：胃角、胃窦小弯幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处幽门腺；
十二指肠：球部，前壁多于后壁。
2、形态椭圆型；线形、边缘整齐、充血水肿；净黄、白苔
（1、单个多发，大小不等，深浅不一；2单一部位或多部位；
3、形态变化与分期有关；
4、镜下典型表现为四层改变）
【临床表现】：
典型症状：上腹痛：
1、慢性：几年、十几年。
2、周期性：发作、缓解交替
3、节律性：胃：餐后半小时肠：餐前、夜间。部位：剑下偏左、右。性质：隐痛、烧灼、饥饿感。
其他症状：
1、反酸、嗳气、胸骨后烧灼感
2、腹胀、恶心呕吐、黑便
3、失眠、多汗、便秘。
特殊类型：
1、复合溃疡
2、幽门管溃疡
3、球后溃疡
4、巨大溃疡
5、老年人消化性溃疡
6、无症状性溃疡。
【诊断】
胃镜检查为首选确诊方法，钡餐（龛影、十二指肠球部激惹和畸形、胃大弯痉挛性切迹）HP检测，胃液分析和血清胃泌素测定
【治疗原则】：（重点）
目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发、防治并发症。
A、药物治疗：
1、中和胃酸治疗。
2、抑制胃酸分泌：抗胆碱能药物：抗组胺H2受体：质子泵抑制剂；胃泌素受体拮抗剂；生长抑素；前列腺素；合剂。
3、胃粘膜保护剂；硫糖铝；铋剂；生胃酮；新的粘膜保护剂（思密达）
B、一般治疗
调节饮食及精神状态。
C、抗幽门螺杆菌治疗;抗生素联合用药。HP根治术：PPI或胶体铋联合抗生素（PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑）
D、外科手术
【并发症及治疗】：
1、上消化道大出血常为首发症状。表现：呕血、黑便；休克；氮质血症治疗：止血、补液、输血：抑酸抗休克
2、穿孔；
急性穿孔：手术治疗、亚急性穿孔：必要时手术
慢性穿孔：内科保守治疗
3、幽门梗阻：表现：腹胀、呕吐。治疗：胃肠减压、补液；纠正水电、酸硷平衡失调、强度抑酸。上消化道出血
【病因】：
1、消化性溃疡
2、食道胃底曲张静脉破裂出血
3、急性胃黏膜病变
（一）、消化系统疾病：
1、食管疾病：静脉曲张、肿瘤，食管炎、黏膜撕裂，食管异物、损伤
2、胃、十二指肠疾病：⑴、消化性溃疡：胃、十二指肠⑵、胃底静脉曲张破裂出血⑶、肿瘤：胃癌、平滑肌瘤⑷、炎症：饮酒，刺激性食物，损伤，十二指肠憩室炎⑸、血管畸形：横径动脉综合症
3、胆胰疾病：⑴、胆道疾病：胆囊炎，胆囊癌，胆道蛔虫、结石、胆管癌⑵、胰腺疾病：胰腺肿瘤、胰腺癌、胰管结石
（二）、全身性疾病：
1、血液病：白血病、再障、血友病、血小板减少性紫癜
2、尿毒症：
3、应激性溃疡：脑外伤、手术烧伤等
4、感染性疾病：出血热、败血症等
5、结缔组织病：系统性红斑狼疮等
【临表】：呕血；黑便；
伴随症状：
1、神经系统：头晕、目眩、一过性意识障碍、嗜睡
2、循环系统：心慌、心悸、心率加快、血压下降
3、皮肤黏膜：面色苍白、大汗
【鉴别诊断】：
一、咯血：支扩，结核，肿瘤等
二、口鼻出血
三、进食：猪、羊血，含铁食物等
四、药物：铋制剂，铁制剂等 消化道出血的治疗（重要）
上【治疗】：
1、一般急救措施，卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，活动性出血禁食，严密监控生命体征。
2、积极补充血容量：严重大出血及时输血。
3、止血措施：
静脉曲张破裂1药物止血：血管加压素2三甘氨酰赖氨酸加压素3生长抑素及其拟似物。气囊压迫止血，外科手术，颈静脉内门体
静脉分流术。
非曲张静脉破裂：抑制胃酸分泌药物，内镜治疗，手术，介入。
下【治疗】：
一般急救措施；止血治疗：凝血酶保留灌肠，血管活性药物，动脉栓塞治疗，紧急手术；病因治疗
【治疗原则】：
1、尽快建立有效的静脉通道：多路静脉输注；静脉切开；深静脉置管
2、快速补液：平衡盐，葡萄糖（注意糖尿病）
3、必要时输血：根据出血量及血色素
4、有效的止血药物
【上下鉴别】：
上——消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性糜烂出血性胃炎、胃癌，呕血，黑便，氮质血症，胃镜见上消化道病变，出血前有上腹痛恶心；
下——肠道肿瘤、息肉、肠道感染性疾病、血管瘤、憩室、痔、肛裂，血便或暗红色便，出血前中下腹痛 胰腺炎
【概念】胰腺自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。【临床表现】症状：
⒈腹痛 abdomen pain，多突然发作上腹中部、轻重不一，弯腰或起坐前倾时可减轻，向腰背部放散
⒉ 恶心呕吐：
⒊ 发热
⒋ 低血压及休克 ：SAP，⒌ 水电解质及酸碱平衡紊乱：低钙、低钾、低镁血症、高血脂、高血糖。体征：
1、轻症急性胰腺炎:体征较少，上腹有中度压痛，无腹肌紧张及反跳痛，有程度不等的腹胀。
2、重症急性胰腺炎:上腹压痛明显，可有压痛及反跳痛等腹膜刺激症，并发脓肿及假性囊肿者上腹可触及包块。少数可见肋腹部皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner 征）或脐周皮肤青紫（Gullen征）;黄疸等。
【并发症】：全身：ARDSDIC心衰，急性肾衰败血症，胰性脑病糖尿病，消化道出血。
局部：胰腺脓肿2-3周；假性囊肿3-4周。
【治疗】：
外科治疗：1.腹膜灌洗：早期；2.手术：并发脓肿、假性囊肿者（3个月后），不能除外胃肠穿孔、肠梗阻，胆石病，胆道梗阻而无内镜治疗条件者，经内科治疗后出现弥漫性腹膜炎等病情加重者。
内镜治疗：逆行胰胆管造影（ERCP），内镜下Oddi括约肌切开术（EST），主要适用于胆源性胰腺炎，胆道紧急减压，引流和去除胆石梗。中药治疗：清胰汤，尤其是对水肿型胰腺炎效果好，早期应用。
内科治疗：1.抑制和减少胰腺外分泌：禁食及胃肠减压，抗胆碱能药物，抑制胃酸分泌，生长抑素，胰酶抑制剂。2.营养支持3.防止肠功能衰竭.4.解痉止痛，抗生素：重者足量、广谱，抗休克及纠正水电解质平衡失调。
