某年某月某预评审护理检查总结_1月护理质量检查总结

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等级医院预评审护理检查总结

XX年XX月XX日，我院全面接受广东省卫生计生委等级医院评审专家团的现场评审，现对护理检查总结如下（检查工作量统计详见附表）。

本次共检查急诊科、ICU、手术室、胃肠外科、心内科一区、神经内科、呼吸内科、放疗科8个临床科室，检验科、核医学4个医技科室，护理部、质控科、医务科三部质能部门，以及窗口部门入院收费处。共访谈职能部门管理人员7人、科主任18人、医生9人、护士55人，技术人员4人、患者11人，查看设备3台、运行病历5份，检查内容有护士依法执业、优质护理、护士层级培训等。

一、亮点

1、院领导高度重视护理工作，认真贯彻落实护士条例，编内编外护士享有同等学习、培训、晋升机会，绩效工资方面同工同酬，2015年开始实施编外护士转正，深受护士欢迎。

2、护理团队勤奋好学，精神面貌非常好。

3、随机抽查11名患者，患者普遍就医感受很好，高度称赞医院医术及服务态度。

4、从2015年开始实施护理专项管理，有静疗护理、疼痛护理、营养护理等23个专项护理小组，部分小组已取得显著成效，相信这些专项今后能够让病人受益。

5、开展静脉治疗门诊、造口伤口、艾滋病爱心门诊等专科护理门诊，效果显著，不但方便患者，也提高护理专科技能。

二、存在问题

1、进一步细化优质护理服务各项措施，建议再清晰临床护士各层级岗位准入及岗位职责，完善护士管床管病人流程指引及服务内涵。

2、建立基于护士管床、质量、难度的绩效考核制度，考核结果与评优评先、薪酬挂勾，体现优劳优得，多劳多得，向风险大、难度大、夜班岗位倾斜，充分调动护士积极性。

3、进一步完善责任制整体护理实施方案，依据患者病情及需求，实施连续、全面、个性化整体护理，提供从入院到出院全程护理。

4、建议全院医生一起再学习国家卫计委下发的分级护理规范，共同制定符合临床的分级护理制度，实现医护共同管病人，提高风险防范能力。医务科级别护理制度是旧版，护理部是新版。

5、护理持续质量改进：建议进一步完善护理质量管理系统，建议加强PDCA、加强个案跟踪学习与实践，检查时发现对一些个案无追踪。

6、建议加强对患者隐私保护：个别科室存在男女混住，无隔帘遮挡。

三、检查科室内容

检验科

1、问2位标本接收人员学历。

2、了解危急值报告方式。

3、问信息系统有无提示功能及危急值管理方法？

4、问有无危急值培训，培训方法？

5、看检验科危急值报告登记表。追踪危急值（急诊、肾内、新生儿、呼吸）。

6、问全院唯一身份识别方法？

住院收费处

1、问行动不便者如何运送

2、问收费处有无24小时办理出入院手续服务，节假日如何办理？

3、问有无提供床边办理出院手续？

4、问全院唯一身份识别方法？

5、问有无唯一身份识别方法的相关规定？

急诊科

1、查看急诊分诊及处理流程、病人需住院时处理。

2、三无人员如何进行身份标识。

3、追踪检验科危急值报告登记。

4、了解非急诊分流的人数。

5、看“护理质量持续改进登记本”，了解主要存在的护理问题。

6、了解有无抢救技能培训。

门诊检验科

1、问检验师与送标本者如何进行交接？

2、问唯一的身份识别方法？

ICU1、了解床位数、人员配置、床护比。

2、了解新入的病人如何与病房护士进行交接核对，看转科病人交接单。

3、了解收住病人有无进行病人分级。

4、了解护士层级培训内容、自身存在不足、管床情况。

手术室

1、看病房与手术交接。

2、问病人紧张否？了解就医感受。

3、看病历，看知情同意书、风险告知书、术前访视单，看病房护士与手术室护士交接流程。

4、看病人麻醉开始前手术安全核查（麻醉师主导）：姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位标识、手术同意书、麻醉同意书、麻醉方式、皮肤、静脉通道、过敏史、皮试、备血、体内植入物、假牙、禁食水、术前针，麻醉师、医生和护士三方确认。

5、问手术医生：手术部位标识的规定？

6、特殊情况如有双侧解剖部位的怎样防止错误？

7、问多少手术间？多少个护士？2年以下的护士多少？比例多少？达到什么级别？

8、问护长Time out流程？安全核查的整个流程是怎样的？

9、护士是怎么分层级的？怎么分层级培训的？

10、问护士工作多少年？什么职称？科室对你进行什么培训？

11、问护士：N2、N3配合手术有什么区别？不同的级别配合手术有没有详细的规定？

12、标本间：标本谁送的？谁核对的？

13、标本钥匙谁管？是不是班班交接？

14、看强排风扇、看摄像头，问：有没有温湿度登记？

15、问护长：有没有标本不良事件？有没有标本遗失？

胃肠外科

1、访谈科主任：一年手术量多少台？

2、访谈护士长：有无化疗药？

3、问2015年1例跌倒事件属几级，总共发生几例不良事件？专家建议由医务科总管。

4、问用药错误原因是什么？

5、查看针刺伤3例，原因是新毕业护士防护意识差。

专家意见：没有分析患者原因，有无艾滋病、梅毒等，没考虑到对护士的伤害，要排除。增加病原分析。

6、问组长的资质？有3个高责上岗，有无相关规定？

7、排班原则是什么？有无均衡，每天有一个组长在岗？如何体现弹性？

8、问科室人力不能满足时，如何调配？

9、问科护士长怎么调配？

10、问大科层面有无护士机动库？怎么调配？

11、如果抽调人员不能到岗怎么办？

12、查看科室应急预案指引，需细化，具体到数字。

13、问层级任职资格有无？

14、查看岗位职责：科室护理人员岗位职责不适用，要具体，如分级要具体到负责一级护理、二级护理。

15、查看有无专科的分级护理标准：较多的是卫生部的标准，要细化，具体到病种才能体现能级对应。

16、问级别护理如何确定？

17、问如果病情较重，ADL很高，怎么确定护理级别（问医生）？

18、问医生：ADL评分多少分为一级护理？专家建议：根据行标病情和ADL评分一起确定。

19、问如果夜间病情变化怎么办？

20、查看层级培训方案，N2和N3一样。

21、看病房防滑垫。问：对护士工作是否满意？

心内一区

追踪2015年跌倒案例

1、问2015年共发生几例？

2、有无总分析？

3、发生原因？

4、问有无进行老年痴呆评估？

5、查跌倒改进措施不够细化（加强„„）

6、有没有培训？有没有考核？

7、问一个护士：防范跌倒的措施？

8、问高危人群有哪些？

9、问高风险评估有哪些？

10、问这只是专科的风险评估，普通的有哪些？

11、问预防跌倒的具体措施？

12、问怎样进行评估？

13、问高危药品包括哪些？ 14.使用微泵的注意事项？

15、如何观察使用血管活性药物并发症？

16、问护士（工作2年的N1级）科室对你的培训？

17、看绩效方案，按班次系数（风险）+夜班系数分配。

新生儿

1、床位数？护士多少？

2、看配奶室，问母乳的处理？会不会搞错？如何核对？ 专家建议有条码，并做好记录。

3、看危急值登记本：问：如果确认是符合临床的危急值，护士应该如何处理？

4、问抢救的措施包括哪些？

5、问新生儿的安全目标有哪些及如何处理？

6、问蓝光治疗箱的维护？

7、抢救仪器的管理？

8、问一个患儿主要存在的护理风险？

9、如何进行转运交接？

核医学

1、看功能区如何分区。

2、问铅衣如何检测？

3、问铅衣的有效期？是否过期？

4、问注射后放射性废物的处理？

5、问怎样进行质量监控？

6、问护士除了注射，还做什么？

放疗一区

1、查看生物安全柜。

2、了解疾病病种、在管理上与别的医院不同的地方。

3、了解输液港的治疗人数。

4、病房看病人：问病人是否知道留置PICC管的作用吗？有什么注意事项？住院的感受？为什么从湛江到珠海来住院？

建议常规不要男女混住，特殊情况时可以暂时用屏风，如果长期的话，可以安装床帘。

护理部

1、看医院评审申请书；

2、危重病人数近3年减少，危重病人抢救次数降低，死亡率增高。

3、跌倒不良事件分析：跌倒不良事件在2015年发生率最高，分析原因时强调病人病情加重，专家建议病人病情加重时护士要加强巡视，是否是护士没有及时发现病人病情变化，给予及时护理干预；专家感觉医院防跌倒的环境管理不到位，卫生间地面湿，病区和急诊科床摇把没有归位。

护理部有及时修订防跌倒的制度和流程，要注意培训及效果。建议专科要有根据专科疾病特点建立的防跌倒制度、流程；建立后加强护理人员的培训，上级的监管，定期评价防跌倒知识的知晓率和落实率，要有数据。重点要抓：跌倒风险的评估率、评估正确率、措施落实率。

4、“防跌倒质量评价表”：应加入护士防跌倒方法掌握评价内容。

5、年度分析报告中“健康状况不好”一项，如从这个角度分析，应再细分，并有一系列的流程及措施。

6、损伤分级要说明出处，有国际及国内的分级标准。

7、对跌倒的评价不以发生例数做评价，而是以损伤的程度进行评价。跌倒例数高不是问题，损伤的程度小，说明质量有改进，重要的是要教会病人跌倒发生时的技巧。

8、2016年1-3月跌倒例数较高，分析报告应进行同期比较，要有护士防跌倒知识掌握率，病人的知晓率的分析。

9、问有无个案追踪？ 专家：新一轮评审重要的是系统和个案追踪，从一个病人去追踪，听取服务意见，看护理服务体现，可以看到很多的情况。

神经内科

1、问科室主任：住院病人数多少？

2、问科主任分级护理的依据？

3、科室有无细化的分级护理制度？是否是医护一起讨论？

4、问医生是否知道分级护理的WS？

5、看医生的制度，认为形成了分级护理的医护一体化。

6、看科室的分级护理标准，有结合专科病种建立分级护理制度，并有及时修订。

7、看护理绩效方案，主要是结合职称及质量。建议结合护士管床情况（护理病人的疾病轻重），以提高护士的工作积极性，体现工作量。

8、看排班：两个护长，两个组长（副组长在班），周末全部休息，未体现人力均衡。

9、问当日某管床护士所管床位？

10、问休息时病人由谁管？问同组护士休息时，如何代管病人？

11、问护士工作年限？

12、问优质护理的内涵？

13、问：请答核心重点

14、解释优质护理的内涵应该具体回答，要按医生管床模式，管床管病人，医护一体化管理。这种管床模式有利于护士专业能力的提高与进步。每个护士有机会分管病人，对护士专业水平的提高有帮助，也体现成长机会均等。

15、请简述19床病人入院后的情况？

16、问病人营养情况？

专家建议：前期注重风险评估，每日抓住首要风险进行评估干预，逐项解决风险问题。后期关注费用告知、家庭社会关系等，体现关心。注意胰岛素使用后的风险评估（疾病风险）。

呼吸内科

1、请科室主任介绍科室情况。

2、问主要收治的病种？

3、看病房洗手间，访谈病人：住院时间？什么疾病？住家附近有无其它医院？为何选择这家医院？

4、问知道出院后应注意什么吗？

5、科主任介绍本专科特色：设有呼吸疾病咨询中心，有独立的办公室，设有专职护士。建有医护病三方微信平台。

6、问成立的时间，关注的人数有多少？

7、问除了出院病人，有无其他人关注？

8、问有无统计通过微信平台吸引了多少病人来住院。专家建议：把工作进一步完善，形成品牌。

护理部

XX年XX月XX日