射阳县医疗保险开展付费方式改革研究成果总结_医疗保险付费方式改革

射阳县医疗保险开展付费方式改革研究成果总结由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“医疗保险付费方式改革”。

射阳县医疗保险开展付费方式改革活动

情况汇报

近年来，射阳县医保中心严格按照省市部门的要求，积极探索医疗付费方式改革模式，通过两年努力，基本构建了“源头控制、过程监督、指标控制”相结合的医疗保险结算管理体系，基本达到了保障基金科学使用，提升医疗管理质量的目标，全县医疗保险运行平稳。

一、源头控制，科学的实施总量预付结算模式。“以收定支，收支平衡”一直是医疗保险工作开展的基本准则，我县积极按照省市相关精神，结合自身实际情况，我县从2012年开始每年均出台医保定点医院住院费用结算指导性文件，文件中对总量包干医院的范围和总量制定、费用结算的均进行了明确，作为年终结算的依据。2012年我县对年住院在80万元以上的定点医院实行总量包干，2013年、2014年总量医院个数没有增加。每年的总量标准确定均通过对各医院近3年的费用发生情况进行统计分析，并结合新医改、基金收支等因素，科学的制定了总量包干医院的年度总量，同时我们还创新实行了月度统筹基金预付模式，进一步缓减了医疗机构的资金压力。2013年度我县总量包干医院住院费用实行“总量预付、单病种付费、绩效考核、结余留用”的结算模式，其他医院仍实行综合定额与单病种相结合结算模式。2014年我们在2013年基础上增加了绩效考核和风险共担新的结算模式，绩效考核分为服务质量评定和诚信管理评定两方面，进一步细化了医疗管理工作，风险共担主要对定点医疗机构全年发生的实际医疗费用超出控制总额的部分如何结算进行了明确。

二、过程监督，全面监管定点单位服务行为。通过过程监管，切实加强了事中监管，全方位对医保病人的费用发生情况和定点医院的诊疗过程进行跟踪检查，及时发现问题，杜绝医院违规现象的发生。首先，我们组织专门稽查班子，制定了专门的稽查制度，将医院住院门诊、药店门诊、特殊人员门诊分片进行了包干监管，充分利用网络信息平台，定时对医院传输数据进行实时监控，发现有异常情况，立即组织人员实地调查，遏制了定点单位的违规行为。其次，加大了月度定额费用的审核力度。我们每个月对各定点单位申报的住院定额费用进行认真审核，严格按照药品目录、诊疗项目、医用材料的报销规定要求审核定额费用，并对发现的问题，形成月度通报制度，及时对医院存在的问题向医院领导反馈，并跟踪检查整改情况，同时对扣减费用情况一并在通报中进行反馈。三是建立定额费用结算会办制度。每月有医疗管理科人员负责当月的定额结算情况，并对结算中存在的问题进行通报，并进行讨论性会办处理决定，形成最终的结算意见，一方面规范了定额费用的结算，同时还增加了工作人员对定点医院费用发生和存在问题进行进一步了解，做到知己知彼，心中有数。

三、指标控制，建立风险共担机制。

通过指标的设臵，进一步增强了医疗费用结算的科学性。指标控制一方面对不合理发生的医疗费用进行了控制，同时对年终因合理因素发生的超总量的部分的返提供了依据，形成了可持续性的弹性结算平台，2014年，我县对包干医院共设臵了人次增长比例、均次费用、转诊率、目录内报销率、住院药品占比、平均床日、使用丙类药品、诊疗项目占比、护理等级合理率9个指标，均次费用的设臵有效的控制了病人的住院周期和费用增长；转诊率指标有效的控制了小病大治、小病转外的现象；使用丙类药品、诊疗项目占比有效的控制了丙类药品和诊疗项目的使用，保障了参保人员的报销待遇。2014年我们建立风险共担机制。主要对定点医疗机构全年发生的实际医疗费用超出控制总额20%以内的部分，支付比例为50%；超出控制总额20%以上的部分，医保基金不予支付。对因疫情暴发或重大自然灾害等因素所造成的大范围急、危重病人抢救医疗费用，可协商解决。

二、结算过程中存在的问题

在结算模式不断调整过程中，经办机构仍有问题难以控制和解决，主要有以下几个方面：

一是定额标准确定的难度较大。特别是单病种的定额标准难以制定，患者的因个体差异很大，造成了医院医疗成本的不统一。二是医院将病人分解住院。医院为了拉平定额，通常将一次住院可以分解成2次，甚至更多。三是空挂床现象难以遏制。医院只要空挂病人，就能从医保中心结算定额，管理和控制难度增加。

三、问题的解决方法

如何制定合理有效的定点医院付费结算模式，是长期困扰医疗保险经办机构的难题，结合工作实际，我们认为可以通过以下几点办法可以有效解决。

1、科学测算，提高可操作性。

结算模式是否存在可行性，主要在于其数据是否科学性和可操作，医院作为医疗保险的一线服务平台，医保经办机构既要考虑费用的支出，但同时也要考虑医院甚至整个医疗行业的生存和可持续发展，在全民医保的形式下，医疗保险经办机构将作为医院的最大“支付者”，数据的测定不能局限于历年来数据发生情况，要考虑的整个医疗行业的发展动态、国家医改的政策方向、医院的发展和患者的需求、医疗保险基金收入等因素，建立以保障为核心，可持续发展为目标，保障参保人员能够享受基本医疗保险待遇为根本，医疗保险基金收支平衡的长效运行机制。

2、建立谈判机制，构建和谐医保。

谈判能够是双方意见最终达成一致，通过谈判来确定医保经办机构最终的支付的合理标准，能同时兼顾医保经办机构和医院的双方要求，能够促进医院主动参与医疗管理，将医疗保险融入到医院的自身管理，在目前医保经办机构人手少、业务能力较弱的情况下，有效的减少医保经办机构的管理压力，实现医保经办机构和医院的双方认可性，最终达到双赢的目的。我县近几年的总量标准就是在谈判的基础上制定出来的。

3、不断细化项目标准，杜绝基金的浪费。

这里所谈的项目标准，主要包括单病种和综合定额标准，例如阑尾炎病症，根据临床路径我们可以对其细化分级，可分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎等不同情况，根据不同情况来制定不同的定额标准。同时也加强对病种医疗程序的研究，建立科学的病种完善机制，使标准有升有降，实时调整。

4、加强监管，杜绝基金浪费。

科学合理的结算模式只是针对合理的可支付的医疗费用的一种付费方式，对定点医院违规现象，只能通过强有力的监管，这要求医保经办机构必须有敏锐的洞察力，较强的业务能力，在第一时间加强监管，遏制违规现象的发生。

四、一点建议

目前各地医疗保险统筹层次仍以县级统筹为主，医疗保险经办机构自身的经办能力，服务水平都相对较弱，各项工作都靠自身摸索。建议上级部门对结算模式制定要采取统一的格式标准，对医院各项管理指标进行明确，从各个环节进行控制、细化，便与经办机构操作管理。

射阳县医疗保险基金中心 二0一四年十月三十日