院感总结(无附件)_院感工作总结

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2016年医院感染管理工作总结

2016年度医院感染防控工作在分管领导的支持和全院医护人员的配合下，顺利完成医院感染防控工作，全年无院感爆发事件发生，为提高医疗质量和保障医疗安全做出了积极努力，现将工作总结如下

一、制度建设

（一）规范院感学习、质控记录

指导各科室按照年初计划组织科内院感知识培训，做到按时组织院感学习，有课件，有签到、有记录。科室定期不定期进行质控自查，每月召开一次质控小组会议，通报自查情况，并将自查成绩纳入个人绩效考核；院感办坚持每季度召开一次医院感染管理委员会会议，通报当季院感防控工作情况，提出整改要求，使院感防控工作上下联动、做到有的放矢。

（二）组织院感学习培训

对在岗职工进行全员性培训四次，参培率90%以上，对新到岗职工培训一次，对实习生、进修生培训二次，对规培生培训一次，内容包括院感规章制度、法律法规、手卫生工作制度、院感防控基础知识等，培训后考核成绩均合格；院感办专职人员参加四川省感染培训1次，绵阳市感染知识培训2次、手术室、消毒供应室等重点科室人员3人次参加四川省感染知识培训2次、绵阳市感染知识培训1次。

（三）制作《院感简报》

2016年共制作《院感简报》四期，包括院感动态、季度考核结果、院感病例监测、抗生素使用及治疗用抗生素微生物送检监测、消毒灭菌及环境卫生学监测、手术部位感染监测、切口及抗生素使用监测、耐药菌监测、药敏报告等，及时将院感防控信息向临床科室进行反馈，促进各项工作的不断改进。

（四）进一步规范使用院感软件，充分利用信息化管理，使院感监测更及时更准确，有效提升工作效率。

（五）组织召开医院感染管理委员会专题会议4次、多重耐药菌多部门联系会议2次。将每季度院感监测和院感防控工作质量进行通报，查找不足，进行整改。

二、院感管理

（一）消毒隔离和无菌技术

督促各科室人员严格按照医院《消毒隔离制度》和《无菌技术管理制度和操作规程》进行日常诊疗工作，防止交叉感染和职业暴露的发生。

（二）手卫生工作

严格按照医院《手卫生管理制度》，认真进行了落实。医院配备了有效、便捷的手卫生设施，方便医务人员取用。定期开展全院医务人员手卫生培训工作，医务人员掌握了手卫生知识和正确的手卫生方法，保障了洗手与手消毒的效果；院感科加强了对医务人员日常工作的指导与监督，提高了医务人员手卫生的依从性,2016年度手卫生依从性检查随机抽样655各时机人次，落实手卫生措施620人次，手卫生依从率为94.6%，与去年持平；观察手卫生措施326人，手卫生方法正确300人次，手卫生方法正确合格率为92%，比去年增加1.9%。全年各科室手卫生抽样监测186份，全部合格。

（三）职业防护

加强职业防护知识的宣传和教育，使全院职工逐步树立正确的防护意识。特别是在为HIV感染患者手术后，指导相关科室做好环境、物表、空气、器械、诊疗用品、手卫生、医疗废物处置等工作，防止职业暴露的发生。督促重点科室、重点环节防护用品的使用，手卫生的落实，确保医疗安全。全年发生职业暴露共12起，其中针刺伤7起（暴露源乙肝表面抗原阳性6例、HIV阳性1例）、皮肤粘膜暴露5例，均为抢救狂犬并患者不小心发生喷溅。所有职业暴露者均安规范进行了局部有效处理、预防用药、追踪观察，还有2例需继续追踪随访（乙肝1例、HIV1例）

（四）抗生素管理

积极参与抗生素专项活动，每月认真做好出院病人抗生素使用、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检、Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时情况、Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物人均用药天数、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内的比例等相关数据的统计工作，为合理使用抗生素管理提供依据。

（五）一次性用品和消毒药械管理

开展一次性用品和消毒药械的购货审证、入库验收工作和出库记录，在证照齐全的前提下方可购进和入库，确保一次性用品规范使用。

（六）规范医疗废物管理

按照医疗废物管理相关法律法规和规章制度的要求，将感染性废物和可回收废弃外包装进行分类管理，各科室认真做好感染性废物的分类收集、封袋、标识、记录等工作，后勤科严格按照要求进行转运、集中贮存与绵阳市知仁公司的交接，做到当面签字，交接清楚，防止医疗废物的遗失，保证医疗废物的无害化处理。全年产生感染性废物8301Kg,累计支出无害化处理费用 元。

三、医院感染监测

（一）上级监测达标 2016年4月、10月分别2次接受江油市疾病预防控制中心、江油市监测检验中心对我院进行“消毒质量监测”，共采集消毒液、医务人员手、空气、物表等样本82份，合格率100%；层流手术室于2016年11月顺利通过年审。

（二）按照《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》13项指标进行监测，具体数据见附件一-十。

四、存在问题及工作目标

（一）医院感染漏报率较高。仍需加强医生《医院感染诊断标准》的学习，强化院感防控意识，逐渐减少漏报的发生。

（二）手卫生依从性有待进一步加强。仍需加强对手卫生知识的培训教育，加强日常的考核力度提高手卫生依从性。

（三）抗生素使用超标。需强化全院医务人员《抗菌药物临床应用指导原则》的培训学习，提高业务技术水平，合理使用抗生素。

二○一七年一月二十日