内科病历抽查质量情况总结_病历质量检查总结

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内科病历抽查质量情况总结:

1、病案首页

运行病历首页未填写，出院病历填写完全。

2、入院记录

能在24小时内完成，主诉、现病史，体格检查等记录完整，住院医师及上级医师手签名也能及时完成。

3、三级医师查房

能够按照要求及时完成并制定出诊疗计划。

4、疑难病例

主任在查房时对疑难病例诊断不明确的能够及时组织讨论，提出问题，通过大家认真讨论后给出合理的诊疗计划。

5、危重病历

主任连续三天查房能够做到，突出问题也能够解决，但有时做的不够好。

6、各类告知

各种告知委托书填写完整，调整诊疗计划能够及时告知，大型特殊检查及治疗也能够履行及时告知，有时做的不够好。

7、病历内在质量

大型检查指征与分析在病程中会有体现，有时体现的不够好，会诊制度执行到位，医嘱、病程记录与报告有不一致，出院前病程记录完整，用药合理方面执行不够到位。

8、病历书写质量

无明显涂改，无缺页、排列有序，所有病历全部打印无修改，无重复拷贝，病历眉页填写完整，无模仿代替签名，有质控负责人签字。