质控科总结（推荐）_医院质控科工作总结

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2016年质控科工作总结

在院领导的正确领导下，在各相关科室的全力配合和支持下，结合16年工作计划，圆满的完成了各项工作任务，现总结如下：

一、完善质量管理制度，加强医疗质量管理

16年相继完善下发了《医疗风险预警通告管理制度》、《医疗风险管理方案及医疗风险防范、控制制度及流程》《多、部门质量管理协调制度》、《医院品管管活动实施管理办法》及《关键环节及重点部门的管理标准及措施》。并修订下发了《医疗不良事件报告制度》、《医院5S管理办法》，使全院医务人员有章可依，有据可循，从而规范医疗行为，确保医疗安全。

二、在医院领导的帮助指导下，各项管理工作扎实落实。

1、全年召开四次医院质量与安全管理委员会会议，共同研究、讨论、决策医院管理中存在的问题及整改方向。

2、按照交办事项完成时间节点，定期追踪落实完成情况。

三、依据“二甲”《细则》，规范资料管理。

1、依据“细则”，将所涉及条款对应科室进行再次划分，避免交叉重复，并对有疑问科室进行耐心讲解。各科按照质控科资料盒模板对照条款内容整理佐证资料。

2、将条款按照非手术组、手术组及行管组3块进行划分，16年各组对所负责科室的条款督查3次；质控科不定期到科室督导条款内容，不断完善佐证资料。

四、加强不良事件管理，保证医疗安全。

1、6月份组织全院中层及临床医师对新修订《医疗不良事件报告制度》进行培训及考试，共参加培训265人，考试233人，不合格2人，合格率99%，会后各科负责人以科室为单位组织科内培训，并将结果上报质量管理科。质控科先后到一线抽考两次（4天），知晓率70%，随后对不合格科室下发整改通知书，限期整改，9月份跟踪抽查，知晓率达88%。

2、本年度全院上报不良事件193例，较15年198例下降2.5%，每百张开放床位29.7件。其中不良事件升级为纠纷13例并已整改到位。具体数据详见《2016年不良事件分析总结》。

3、每月对每例事件均进行原因分析，并制定整改措施，对发生的重大事件组织RCA成员进行根因分析，全年组织RCA 5起。

五、加强病案管理，提高病案质量

(一)加强病案管理知识培训，提高病案人员整体素质

1、全年外派病案工作人员短期培训6人次，其中2人次参加省组织的编码专业培训，并取得省级编码员证书。

2、组织员内培训《病历书写基本规范》及《病案首页规范化管理》4次，培训范围覆盖全院所有临床医师。

（二）继续完善病案管理制度、流程及预案并严格落实

1、结合《二级综合医院等级评审标准实施细则》要求，对病案管理方面的制度、流程进行了重新梳理和审核，并根据灾害脆弱性分析制定了病案管理应急预案2个。针对病案日常管理内容，完善了相应的查检内容和标准，做到每周自查，每月或每季度联合查检。

2、严格落实病案回收、借阅、复印等管理制度，及时排查出院未归病历及借阅未还病历，严防病案丢失事件发生，及时统计迟交病历原因，做好与临床科室沟通，减少迟交病例数。

3、及时查核归档病历的完整性，发现重大缺陷立即反馈责任医师，及时整改。

4、制作复印病历温馨提示放置住院处，发放给出院病人及家属，提示复印病历时间、地点、需提供的证件等，为病人提供便捷服务。

5、改变以往每周一由科室上交病历至病案室习惯，由病案室每周一、周四下午到临床科室收取病历，3日归档率提高由11%提升至80%以上，7日归档率已达标（≥95%）。

（三）提高归档病历质控比例，问题与绩效挂钩，促使病历内涵质量的提高

1、每月抽调临床科主任4名，对归档病历的内涵质量进行检查，全年归档病历23229份，质控7765份，质控率33.4%。质控扣分1534份。质控问题及扣分每月在《质量简报》上公示。

2、自6月份开始，为强化临床医师对书写病历的高度重视，每周抽调临床医师15—20名到病案室，通过分块对查，交叉检查及查后讲评等方式，让广大医师在查检中学习和提高。

（四）完成“病案首页填写完整率”主题改善项目，第四季度首页完整率已达94.1%。

（五）树标杆，促进步

1、按年度计划，每季度对各临床科室归档病历随机抽取10份（每个科室10份），抽调10位科主任评价打分，结果排名，对前三名科室按《病历质量考核实施方案》给予对应奖励。全年得奖科室分别是：儿科（3次）、妇产科（3次）、神内科（2次）、急诊科、骨二科、中医科、心内科。

2、每季度采取科室推荐与自荐方式，组织一次个人优秀病历评比，评委为各业务副院长组成，对所有推荐病历交叉互评，最终确认最优秀病历获得者，全院有16名医师获得奖励。

六、5S管理持续推进1、5S督导团队每月月底深入相关科室对所分管区域进行督查，每次检查前先对上月遗留问题进行追踪，然后再对本月5S管理进行督查。各督导团队将发现的问题当即反馈科室责任人，并提出改进建议。对整改不力的科室下发整改通知书，限期整改，检查结果在每月《质量简报》上公示。全年共督查12余次。

2、上半年每月按照5S检查结果对全院各科室进行排名，从三季度开始按照新修订《5S管理办法》，每季度进行一次排名，全年共奖励40余个科室，包括医技、临床、窗口科室及诊室。奖励金额14000元，同时对不合格科室进行处罚，处罚2050元。

七、存在问题1、5S管理呈下滑趋势，虽然采取相应措施，但效果不好，改善不明显。

2、病案室预案无实际演练，归档病历评价细则有待进一步修订。

回顾过去，展望未来，发扬优点，攻坚克难。对16年存在问题我们将采取积极措施，与各职能科室密切协作，克服困难，尽快解决；并与全院职工一起按照医院17年工作计划争取医院“二甲”创建成功。

质量管理科

2016年12月26日