韩宝学术思想总结_国医学术思想总结

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韩宝学术思想总结

一、对出口梗阻型便秘的认识

出口梗阻型便秘(OOC也叫直肠性便秘)是指排便出口附近组织、器官的功能性改变，导致排便困难或羁留性便秘的一种综合征。以排便困难、排便不尽感、里急后重、大便干燥或不干燥亦难排出为主证[1]。

出口梗阻型便秘的具体发病机制目前尚不十分明确，可能由于盆底肌功能紊乱，排便时耻骨直肠肌、肛门外括约肌不仅不能舒张，反而收缩，张力更高，以致肛门口不松弛，则大便不能排出。盆底异常多见于直肠前突、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂、耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等，且上述症候群可以互相影响。根据病理特点可归为两大类：第一类为盆底松弛综合征，包括直肠膨出、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂等；第二类为盆底痉挛综合征，包括耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等。直肠前突（亦称膨出）即排便时直肠前壁的一部分，向阴道后壁方向膨出继而发生形成的便秘，多见于女性，是引起女性患者便秘的主要原因之一，约占女性功能性排便障碍性疾病的30%~60%，尤以中老年妇女多见，也可见于青年妇女；男性偶发，多见于前列腺摘除者。直肠黏膜内脱垂或套叠是指直肠黏膜松弛脱垂、排便时压力增大形成套叠，是形成出口梗阻型便秘的另一重要病因。早期直肠前壁内脱垂可引起局部黏膜缺血损伤和孤立性溃疡，诱发排便困难、便秘、排便时紧迫感和排便不尽；随着排便困难的加重和完全性脱垂的发生，进一步引起大便失禁、黏液分泌、直肠出血和肛门瘙痒等。据相关文献报道，在便秘诊断明确的女性患者中，直肠黏膜内脱垂的占有率高达50%。

韩老认为直肠前突成为排便困难病因是有条件的。在相当长的一段时间内，人们发现出口梗阻型便秘多数存在不同程度的直肠前突，认为直肠前突是引起出口梗阻型便秘的主要病因，也有不少临床医生基于这个理论，以单纯地直肠前突手术，作为治疗出口梗阻型便秘的唯一手段。韩老也曾在这个理论的误导下，以加强直肠前壁，消除直肠前突的手术治疗出口梗阻型便秘，但疗效不理想，复发率很高。后来在检查中发现只有直肠前突，没有直肠粘膜脱垂，没有盆底肌下降，或没有盆底肌失弛缓，很少出现出口型便秘。单纯直肠前突不是引起排便困难的主要原因。甚至有学者提出，女性直肠前壁薄弱应属正常现象，不应归病理现象，也就是说直肠前突不能单独形成排便困难，当另复合有其他病因[2]。

韩老发现凡有排便困难、排便不净感、便细、便秘等临床表现的直肠前突病人均有不同程度的耻骨直肠肌综合症或肛门括约肌失弛缓引起的肛门狭窄，而肛门口越狭窄直肠前突越严重。韩老认为耻骨直肠肌或内外括约肌失弛缓 引起的肛门狭窄是直肠前突进展、发病的重要因素：耻骨直肠肌、内括约肌失弛缓引起肛管压力增高，大便不能顺畅排出，便向有缺损直肠前壁集中，继而加重直肠前突，反反复复形成恶性循环。

因此解决耻骨直肠肌和肛门狭窄问题成为治疗直肠前突的关键环节，肛门松解能够解除直肠中下段堵塞，降低直肠内压力，有利解除排便时粪便对直肠的压力[3]。他认为需针对病因选择中西结合治疗方案。引起出口梗阻型便秘的因素很多[4]，由单独一种病因引起的出口梗阻型便秘较少见，一般至少有三种以上的病因同时存在，因此在考虑治疗出口梗阻型便秘时，一定要针对病因选择中西结合治疗方案。

韩老认为鉴于临床常见直肠黏膜内脱垂合并其他因素引起出口梗阻型便秘，故治疗上应选择“一揽子”解决方案，即除治疗直肠黏膜脱垂外，还应一并行耻骨直肠肌松解术、直肠前突开放修补术等[5]。

他认为消痔灵的另一个独特的不可忽视的用途，除了人们常用的直肠前壁注射硬化加固治疗直肠前突以及高点柱状注射治疗直肠粘膜内脱垂外，还把以往消痔灵的直肠内外双层注射治疗直肠脱垂的方法，现在用来治疗出口梗阻型便秘，尤其是合并有严重的内疝和盆底下降的患者，往往病程较长，年龄较高、心肺功能较差，不能耐受经腹手术，用消痔灵经直肠内外注射治疗效果十分满意[2]。他认为出口梗阻型便秘, 如果直肠前突、直肠粘膜内脱垂、盆底肌功能不良同时存在, 治疗要抓主要矛盾[6]。

此型排便困难主要是盆底肌功能不良,手术重点不该是直肠前突及直肠粘膜内脱垂,直肠前突及直肠粘膜内脱垂, 采用硬化剂消痔灵注射效果是可靠的。直肠前突较重者采用闭式缝扎是完全可以到达治疗目的的。

二、经肛门治疗直肠脱垂

直肠脱垂是直肠、肛管、甚至部分乙状结肠移位下降和外脱的一种疾病.多见于年轻人和老人, 常引起诸如大便失禁等痛苦的症状.其最初病因仍旧不是很清楚, 争论也很多, 但有两种学说比较流行, 即滑动疝学说和肠套叠学说.手术仍是治疗直肠脱垂的主要手段[7]。直肠脱垂的治疗方法较多,学者们根据自己的经验使用不同的方法,但不同治疗方法的治疗效果差异较大, 争议较多。寻找一种安全、有效、易操作、副作用少、可推广的治疗手段一直是业界同仁不断寻找的目标。韩老团队“消痔灵经肛门直肠内外注射方法治疗完全性直肠脱垂360例”的科研工作 ,于2003年通过了国家科委专家的鉴定, 并在2004 年获中华中医药学会科学技术成果三等奖。在此基础上, 2005 ～ 2009 年韩老团队又采用改进的肛门内外注射法(注射固脱法)及选择性黏膜结扎加肛门紧缩术治疗直肠脱垂获得了较好的效果, 韩老认为达到了上述的要求。

韩老对注射固脱法的机理探讨: 通过直肠癌直肠周围注射消痔灵液后,再进行腹会阴联合切除手术的病理证实：直肠黏膜下层注射, 能使松弛的直肠黏膜与肌层产生粘连固定；直肠两侧骨盆直肠间隙注射, 能使直肠与盆壁粘连固；直肠后间隙注射能使直肠与骶前筋膜粘连固定；注射后的直肠与三个间隙形成纤维化组织明显, 粘连固定坚实。

韩老认为直肠脱垂应分成三级治疗: 一级治疗: 主要是控制诱因、改善症状, 选择中药辨证论治, 还可用中药外敷、熏洗、针灸等,适用于儿童及年老体衰多病患者。

二级治疗:主要以会阴部微创治疗为主。适用于一型的黏膜脱垂;二型的Ⅰ、Ⅱ度脱垂和单纯Ⅲ度脱垂的患者。

三级治疗:主要以手术为主。包括经腹、会阴、骶前等切除或修补固定的方法。适用于二级治疗失败的病例, 或Ⅲ度脱垂脱出物过长并伴有内脏如小肠、乙状结肠、子宫、膀胱等一并脱出的病例[8]。

韩老认为直肠脱垂是肛肠外科难治性疾病之一, 多见于儿童、年老体弱或有腹泻、便秘者[9]。采用消痔灵注射液治疗直肠脱垂发现,黏膜与肌层分离越重、病程越长和(或)年龄越大者,用药量越多。由于本法不破坏直肠、结肠的解剖结构和生理功能, 可有效防止合并症和后遗症。

三、直肠黏膜内脱垂诊疗 直肠黏膜内脱垂又称直肠黏膜内套叠，是指上端直肠黏膜折入下端直肠腔，而不脱出肛缘外的一种疾病[10]。由于直肠黏膜内脱垂较少单独发病，多伴有直肠前突、会阴下降及盆底肌失迟缓，临床表现为顽固性排便障碍及肛门部不适感，称为出口三联征；部分患者无上述临床症状，仅在影像学检查中表现为直肠黏膜内脱垂，则不应将本病作为主要治疗目标。

对于直肠黏膜内脱垂的治疗方案，韩老认为目前中医着眼于应用微创的中药注射疗法，在众多药物选择中，消痔灵以其有效安全、方便易行得到广泛认可。在应用注射硬化粘连固定的同时，可加用直肠黏膜纵行缝扎及结扎术。通过缝扎术去除多余的松弛黏膜，且缝扎后在肠壁内形成的柱状瘢痕结构还可起到良好的支撑作用；结扎或套扎术则是通过黏膜面点状分散结扎或套扎后缩小了黏膜面积，术后结扎或套扎处黏膜坏死脱落后形成散在分布的黏膜固定点，使黏膜与肌层紧密粘连。依病变情况多种治疗方法联合应用，是有效提高疗效、减少复发率的关键[11]。

另外，韩老认为采用直肠黏膜纵行缝扎及结扎加硬化剂注射后出现的并发症，也应引起足够重视，如术后发热、排尿困难、结扎点出血、肛管狭窄等；总结探讨合理的用药剂量、缝扎位置及术后护理，也是临床实践中亟待解决的问题。

四、消痔灵注射治疗直肠前突综合征

直肠前突(rectocele.CR)又称阴道后壁膨出, 亦称直肠前膨出。为出口阻塞综合征之一。排便困难是主要症状。本病多见于中老年女性, 男性发病者报道较少。由于长期的便秘给患者带来极大的痛苦[12]。

韩老曾在肛门镜下观察患者排便动作,均可发现直肠前突上方的粘膜层明显下移,此现象被称为直肠前突综合征。韩老采用消痔灵注射治疗直肠前突综合征,取得比较满意的疗效。

韩老发现直肠前突孤立的病例比较少见,约1.2% ,大部分病例同时存在直肠内粘膜脱垂(88%)。韩老认为治疗方案如果只注意解决直肠前突,不同时解决直肠内粘膜脱垂,将严重影响临床效果。一般采用手术切除、缝合、结扎等治疗直肠前突,在直肠内采取多处切除、缝合、结扎松弛脱垂的直肠粘膜,手术操作困难,且易发生手术部位坏死、感染、出血、肠腔狭窄等并发症。韩老选用中等度硬化剂消痔灵注射液,经直肠内注入直肠前突的粘膜下层和脱垂的粘膜或痔核,使组织发生无菌性炎症、纤维组织增生、直肠和阴道后壁粘膜层与肌层粘连固定,方法简单、安全;与手术比较优点较多,远期疗效也较满意。

韩老强调: 1.消痔灵液与0.5%利多卡因以1∶1配制;2.药液只注入病变部位的粘膜下层,不能注入肌层和粘膜固有层,以防止感染坏死;同时使直肠前突部位的粘膜下层尽量布满药液。直肠内粘膜脱垂部位只准点状注射到粘膜下层,注射后可见脱垂的粘膜立即回缩为宜。每点注药量一般0.5～ 2 ml[11]。

五、消痔灵注射结合外剥内扎术治疗混合痔

痔是肛门直肠疾病中一种常见病，多发病[13]，且发病率随年龄增长而逐渐增高[14]。混合痔是指内痔与外痔在同一方位的相互贯通融合，括约肌间沟消失，形成一整体[10]。外剥内扎是治疗混合痔的一种有效方法，但术后容易出现创面出血和内痔复发等症状，影响了患者的生活质量。韩老自2000 年1 月以来，采用消痔灵注射结合传统外剥内扎术治疗混合痔取得较好疗效。

混合痔经典外剥内扎Milligan － Morgan 术是由Milligan、Morgan 等人1937年创立的混合痔术式,多年来一直成为混合痔治疗的经典术式，临床应用广泛，但手术操作不当也会出现疼痛、出血、肛门坠胀等并发症[15]。消痔灵注射液由五倍子、明矾等中药成分组成。消痔灵注射后对痔血管具有收缩作用，直接对痔血管产生栓塞，使痔核萎缩，注射后血管壁内产生无菌性炎症，注射局部产生轻中度纤维化，加速痔核萎缩消失，减少术后出血[16]。

消痔灵内痔注射后痔核萎缩，外痔剥切创面较对照组减小，减轻了术后疼痛、水肿及缩短了创面愈合时间，减少了术后疼痛刺激对排尿的影响。消痔灵行内痔注射，可收缩痔血管，结扎内痔核变小，甚至部分较小的内痔核可以单纯消痔灵注射不结扎，减少了术后出血并发症的发生，同时也有利于保护黏膜桥和皮桥，减轻了术后创缘的水肿、术后皮赘残留和术后肛门狭窄的发生。由于结扎后痔远端注射消痔灵后萎缩加快，因而使结扎线脱落时间缩短，缩短了创面愈合时间。治疗时对内痔核的处理除内痔核结扎外同时采用消痔灵4 步注射法注射治疗，使痔血管动、静脉栓塞，痔间质纤维化使痔黏膜层、黏膜下层和肌层粘连, 也使松弛的Parks 韧带产生粘连固定, 从而肛垫上提, 防止了再次出血和痔核脱出，尤其是术中保留的黏膜桥对应区痔核区域行消痔灵注射治疗后，使残留皮赘部分或整体回缩成为皮桥，起到保护肛门功能，防止术后肛门狭窄，同时能降低术后痔核组织脱出发生率[17]。

韩老发现随着术后时间延长，尤其是术后3 年和5 年复发率明显低于传统治疗，其复发症状主要为出血和痔组织脱出。韩老通过研究表明，采用消痔灵注射术结合外剥内扎术治疗混合痔与单纯外剥离内痔结扎术治疗混合痔相比，具有减轻痛苦、缩短愈合时间，减少术后并发症，术后远期疗效均有明显提高，值得在临床推广[18]。

目前治疗环状混合痔的方法多种多样，其手术难度大、术后并发症多。韩老认为环状混合痔采用消痔灵注射术结合外剥内扎术治疗与单纯外剥内扎术治疗比较，具有减轻术后疼痛、缩短愈合时间、减少术后并发症的优点，是治疗环状混合痔的一种较好的方式[17]。

六、注射治疗孤立性直肠溃疡

孤立性直肠溃疡综合征(solitary rectal ulcersyndrome,SRUS)是一种以血便、粘液便、排便困难及肛门坠胀疼痛为主要症状的慢性非特异性肛肠疾病，多见于成人，无性别差异[19]。特征性改变是直肠远端孤立性溃疡、红斑、息肉样损害。1830年Cruveilhier首次报道了4例不常见的直肠溃疡，1937年Lloy-Davis命名为“孤立性直肠溃疡“，也有人将其称为 “深部囊性结肠炎”、“隐性直肠脱垂 ”、“直肠良性溃疡“。1969年Madigan和Movson对本综合征做了明确的描述，以后认识到本综合征与直肠脱垂有密切关系，且溃疡可有多个，也可无溃疡而有息肉或炎性病变，1975年Rutter提出 “孤立性直肠溃疡综合征” 的名称，并得到广泛接受[20]。孤立性直肠溃疡是近年来逐渐受到重视的一种良性大肠疾病，因直肠溃疡顽固，不易愈合，采用口服药物治疗效果差。韩老自1996年至2000年采用局部注射1：1消痔灵液，一次注射有效率达88％，经一年以上随访无复发[20]。

韩老认为孤立性直肠溃疡的发病原因，目前不十分明确，普遍认为便秘用力排便直肠前壁粘膜被压于收缩的耻骨直肠肌悬韧带上，引起创伤或缺血而导致溃疡。病理文献报告：(1)孤立性直肠溃疡病理特点是粘膜肌层及粘膜固有膜纤维肌组织增生，增生的纤维肌组织极向较规则与粘膜表面垂直；(2)粘膜层有轻重不等的慢性炎症。

韩老所采用具有中等度中药硬化消炎剂、消痔灵注射液，直接注射到病灶，可使溃疡灶消炎硬化，创面愈合。

七、晚期直肠癌的中药治疗治疗

韩老认为对于晚期直肠癌治疗可采用中医药治疗。通过扶正祛邪，增强机体免疫力，缓解甚至消除临床症状，并对延长患者寿命，减轻痛苦有着良好的作用。中医认为本病的产生多由于素体虚弱，脾胃不足，多因饮食不节或误食不洁之物，或者忧思抑郁，久泻久痢，或感受外邪等因素致使湿毒瘀滞凝结而成肿瘤，湿热、火毒、瘀滞属病之标，脾虚、肾亏、正气不足是病之本，标本互为因果，本病辨证分型主要为湿热蕴结、气滞血瘀、气阴两虚等，因此建议对于晚期患者应以中药扶正固本治疗为主，应主要以清热除湿、解毒散结、攻补兼施、扶正祛邪、补脾益肾、活血化瘀等为治疗原则，辨证论治，中医辨证应准确，用药要得当，并要长期坚持服药，增强体质，提高自身的抗肿瘤免疫功能，才能达到延长患者生命、改善生存质量之目的[21]。

中医向来主张标本兼治的原则，对于晚期直肠癌虽不能手术切除和放化疗，但可以采用中药制剂消痔灵直接注射瘤体内，使瘤体缩小，保障大便顺利排出，同时对于瘤体出血也可以起到立即止血目的。

对于直肠癌出现的下坠、胀痛、便次增多采用远兴痔疮水加甲硝唑注射液保留灌肠可起到立即缓解症状作用。

参考文献

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