术前小结[全文]_术前讨论小结

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术 前 小 结

日期：2014-07-06 10:30 患者姓名：王某某 性别：男 年龄：64岁 术前诊断：直肠癌Ⅲb期 诊断依据：

1、老年男性，起病缓慢，病程长；

2、因“乙状结肠造瘘术后3月”入院；

3、查体示：腹部平软，未见肠型及蠕动波；左腹部造瘘口清洁，造瘘袋覆盖，造瘘肠管红润，无脱垂，无回缩，排气排便通畅，周围皮肤无糜烂，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾未扪及肿大，腹部未扪及包块；移浊（－），肠鸣音存在，双肾区无叩痛；

4、辅查示：腹部CT：

1、乙状结肠远端封闭，左中腹部瘘口区皮肤局限性增厚，腹腔内脂肪现浑浊，肠管结构紊乱；

2、肝VI段病灶，考虑肿瘤；

3、腰椎退变。上腹部增强CT结果返回示：乙状结肠远端封闭，左中腹部瘘口区皮肤局限性增摩，腹腔内脂肪现浑浊，肠管结构紊乱。

4、考虑肝内多个血管瘤及小囊肿。肠镜结果提示：经肛门进入，距肛门缘10cm可见封闭口未进镜，血尿常规及心电图未见明显异常。

5、患者及家属要求并同意手术治疗。拟施手术：直肠全切除 拟施麻醉：全麻

注意事项：

1、术前准备完善；

2、无菌操作，术中动作轻柔精细，止血彻底；

3、术后预防性用抗生素，对症治疗；

4、术后严密监测病情。

手术预料：

1、麻醉意外；

2、切口及腹腔感染；

3、疼痛；

4、大出血，失血性休克，术中及术后输血可能；

5、损伤临近组织；

6、诱发原有疾病加重；

7、导致其他脏器功能不全；

8、肿瘤转移，复发；

9、肿瘤无法切除，永久性造瘘

可能；

10、心脏及脑血管意外；

11、其它不可预知的意外等等。

注意事项：

1、术晨禁食水，肠道准备；

2、术区备皮，备血；

3、与患者及家属交代手术相关注意事项，并签字。

手术参加人员：张某某、刘某某、王某某 手术时间：2014-07-10 09:00 2014主管医师签名： 年xx月xx日