血液、内分泌、风湿考博重点总结_血液内分泌风湿

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输血的意义：可以改善循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白、增进免疫力和凝血功能。

主要适应症有：急性出血；贫血或低蛋白血症；重症感染；凝血机制障碍。

输血不良反应和并发症

输血不当有可能发生不良反应和并发症，甚至有致命的危险。主要的反应和并发症有：

一.溶血性不良反应 输血中或输血后，输入的红细胞或受血者本身的红细胞被过量破坏，即发生输血相关性溶血。

（一）急性输血相关性溶血 指在输血中或输血后数分钟至数小时内发生的溶血。常出现寒战、高热、心悸、气短、腰背痛、血红蛋白尿，甚至尿闭、急性肾衰竭和DIC表现。实验室检查提示血管内溶血。

主要原因有：1.供、受血者血型不合；2.血液保存、运输、处理不当；3.受血者患溶血性疾病。

处理方法：立即停止输血，应用大剂量糖皮质激素，碱化尿液、利尿，保证血容量和水电解质平衡，纠正低血压，防治肾衰竭和DIC，必要时透析，血浆置换或换血疗法。

（二）慢性输血相关性溶血

常表现为输血数日后出现黄疸、网织红细胞升高。多见于稀有血型不合、首次输血后致敏产生同种抗体、再次输该供者红细胞后发生 同种免疫性溶血。二.非溶血性不良反应

（一）发热 非溶血性发热是最常见的输血反应，发生率高达40%以上。主要表现为输血过程中发热、寒战；暂时停止输血，用解热镇痛药或糖皮质激素治疗有效。

发生原因有：1.血制品中含致热源。2.受血者多次受血后产生同种白细胞或血小板抗体。

（二）过敏反应 输血过程中或之后，受血者出现荨麻疹、血管神经性水肿、重者为全身皮疹、喉头水肿、支气管痉挛、血压下降等。

产生原因：1.所输血液或血制品含过敏原；2.受血者为高敏体质或多次受血致敏。

（三）传播疾病 感染病毒性肝炎、获得性免疫缺陷综合征、巨细胞病毒感染、梅毒感染、疟原虫感染等。

（四）其他：一次输血过量可引起急性心功能不全、左心衰、肺水肿。多次输血或红细胞，可致受血者铁负荷过重；大量输血引起的枸橼酸盐中毒、出血倾向及高血钾症；长期输血后发生的含铁血黄素沉着症和继发性血色病。成分血的适应征和输血指南

1.成分血的适应征

1.1全血（WB）

需交叉配血

200ml为1个单位（u）。有效成分主要是红细胞、血浆蛋白、稳定的凝血因子。

适应证：严重的急性失血（失血量超过自身血容量30%时）；

体外循环； 换血治疗。

目的：用于补充红细胞、稳定的凝血因子和扩容。

剂量：成人（60kg）每输入1u大约可提高Hb5g/L、HCT0.015；

儿童每kg体重6ml输入，大约可提高Hb10g/L。1.2.悬浮红细胞（CRCs）

需交叉配血

全血200ml移去血浆在剩下的浓缩红细胞中加入添加剂（晶体盐保存液约50ml）即成悬浮红细胞液1个单位（u）。

适应证：适用于临床各科输血。

1.外伤、手术、消化道、呼吸道、产科大出血需输血的； 2.容量正常的贫血需输血的； 3.心、肝、肾功能不全需输血的； 4.特别适用于儿童慢性贫血。

剂量：儿童 增加Hb(g/l)所需血量=0.6×体重（kg）

婴儿 每kg体重输红细胞10ml可使Hb升高30g/l 输注：输前将血袋反复颠倒数次，使红细胞与添加剂充分混匀；必要时边输边摇。1.3.浓缩红细胞（CRC）

需交叉配血

将新鲜全血或保存不久的库血经离心后将血浆移去，剩下的红细胞和少量的血浆即浓缩红细胞。HCT70—80%。

1u容量为120ml±10%，含200ml全血中的红细胞、30ml血浆、15ml抗凝剂。

适应证：同红悬液。

输注：通过Y型管加生理盐水输注，一般1u CRC加50ml生理盐水。1.4.少白细胞的红细胞（LPRC）

要求ABO血型相同

使用白细胞滤器可去除99.9%的白细胞，红细胞回收率90%以上。1u总量约120ml 红细胞60—80ml 生理盐水50ml。适用于临床各科输血，同CRC。

优点：1.降低非溶血性输血发热反应的发生；

2.降低了输血后移植物抗宿主病（GVHD）的发生； 3.防止部分输血相关病毒的传染；

4.预防HLA同种异体免疫反应引起的血小板输注无效。1.5.洗涤红细胞（WRC）

要求主侧配血

全血经离心去除血浆和白细胞，再用无菌生理盐水洗涤3—6次（一般洗3次），最后加 50ml生理盐水悬浮即得。

1u量为120ml±10%，其中红细胞60—70ml、生理盐水50ml。适应证：1.输全血或血浆发生过敏反应者；

2.自身免疫性溶血性贫血和PNH； 3.高钾血症及肝肾功障碍者；

4.由于反复输血产生白细胞或血小板抗体引起输血发热的患者可试用；

剂量:输注时量要比其它红细胞成分大一些。1.6． 血小板（PLT）

AB0血型相同，交叉配血

10手工法由200ml全血制备的浓缩血小板为1U,容量为20-30ml，血小板≥2.0╳10个，9红细胞≤1.0╳10个。

11机采1个（袋）为1个治疗量，血小板≥2.5╳10个，纯度高，半透明，橙黄，白细胞及红细胞极少。

适应证：治疗性输注及预防性输注

91.PLT

92.大量输血致PLT稀释性减少计数

95.预防性输注：a.PLT

b.PLT

热，脾肿大，DIC等；c.PLT

2119 剂量：每m体表面积输入血小板1.0╳10,输注后1h外周血小板增高（5-10）╳10/L，11成人每次输机采血小板2.5╳10(1个治疗量)，儿童可将1个治疗量分成2-4袋，分次输注。输入的血小板存活期5天，故2～3d输注1次，直到出血停止。CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)注：输注后血小板计数为输注后1h测定值．CCI＞10者为输注有效。

1.7．新鲜冰冻血浆（FFP）

要求ABO相同或相容

新鲜冰冻血浆中含：白蛋白、免疫球蛋白、补体、凝血因子，纤维蛋白，蛋白酶抑制

物，转运蛋白和尚未确定的功能蛋白。适应证：WHO规定

1.补充多种凝血因子缺乏，如肝病，双香豆素抗凝治疗过量，接受大剂量输血 的受血者凝血因子稀释性减少； 2．DIC；

3．血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。4.补充：⑴无相应浓缩的凝血因子时；

⑵AT-Ⅲ缺乏，无浓缩剂的情况下；

⑶血浆置换。

禁忌：1.血浆过敏；

2．扩容。效果差，风险大，使用代血浆，白蛋白等最好；

3．补充白蛋白，白蛋白浓度低，且可能增加水钠潴留和发生输血不良反应； 4．增强免疫力； 5．严重心肾功不全。

剂量：首次10-15ml/kg,维持5-10ml/kg,速度10ml/min,大多受血者凝血因子被提高

到正常水平的25%以上，并能止血。

输注注意：1.血浆融化，直到完全融化后，立即输注，若不能及时输注，应将血浆

暂时放在4℃，但应＜24h,>24h→FP，

2．不能在室温下自然融化，以免有大量FIB析出

3．融化后应尽快输注，以免蛋白变性，凝血因子丧失活性，4．要求与受血者ABO相同或相容，AB→所有，A→A.O,B→B.O,O→O； 5．输前肉眼观察为淡黄色，半透明，颜色异常，凝块不能输。6．目前FFP国内滥用，多是补充血容量，营养，替代白蛋白等。1.8．普通冰冻血浆（FP）

要求ABO血型相同

适用于1.主要用于补充稳定的凝血因子如：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ； 2．手术，外伤，烧伤，肠梗等大出血或血浆大量丢失。1.9．冷沉淀（Cory）

要求ABO相同或相容

国内通常以400ml新鲜全血（6-8h内）血浆为1个制备单位，主要含Ⅷ因子、VWF因 子、FIB及纤维蛋白稳定因子和纤维结合蛋白。适应证：1.甲型血友病及Ⅷ因子缺乏； 2．血管性血友病（vWD）； 3．纤维蛋白原缺乏症；

4．局部使用促进创口、溃疡修复。1.10.白蛋白（Alb）

适应证：（1）主要适应证 补充血管内外的白蛋白缺乏

①扩充血容量是使用白蛋白的主要临床指针。对血容量损失50%～80%的患者需加输5%白蛋白，使血浆蛋白维持在52g/L以上，血容量损失＞80%的患者可考虑输部分全血和FFP（补充凝血因子）。在输20%或25%的白蛋白时应同时补充适量的晶体溶液以防脱水。②白蛋白的丢失。

③体外循环 用晶体液和白蛋白作为泵底液要比全血更安全、更能为患者接受，特别是有明显的血液稀释时使用。保持HCT 0.20，Alb25～30g/L。④血浆置换。

（2）相对适应证 辅助治疗：如对成人呼吸窘迫综合征、脑水肿改善症状。

作“化学缓冲剂”：如在新生儿溶血病时用白蛋白带负电荷

结合胆红素。

手术后或创伤后：用于改善预后，尚未肯定。

剂量：所需白蛋白量（g）=〔期望白蛋白浓度(g/L)－输前白蛋白浓度(g/L)〕×体重(kg)

×0.08 输注：除有特殊要求，一般不使用输血器。速度根据病情调节，快速扩容时要快。血容

量正常或轻度减少时5%的白蛋白输注速度为2～4ml/min，25%的白蛋白输注速度 为1ml/min，儿童是成人的1/2～1/3。

1.11.免疫球蛋白（IG）

⑴正常人免疫球蛋白即肌肉注射免疫球蛋白（IMIG）,曾称丙种球蛋白。国内一般是10% 的免疫球蛋白，主要是IgG，有抗病毒、细菌和毒素的抗体，IgM、IgA含量很少。由 于正常人免疫球蛋白抗补体活性高只能肌注，禁止静脉注射。

⑵静脉注射免疫球蛋白（IVIG）,它是以千人份以上健康人血浆为原料，将IgG聚合 体去除或降低其补体活性而制备的，宜静脉注射。静脉注射IgG能使循环中的抗体水 平迅速升高，同时也使运用大剂量IgG治疗某些疾病成为可能。IVIG的主要作用是 补充免疫抗体和进行免疫调节。

⑶特异性免疫球蛋白，含大量的特异性抗体，比正常人的免疫球蛋白所含的特异性抗 体高，对某些疾病的治疗要优于正常免疫球蛋白。目前国内有抗狂犬病、抗乙型肝炎、抗破伤风、抗RhD免疫球蛋白等。

上述各种免疫球蛋白从制备之日在2～8℃可保存3年。

适应证：原发性或获得性免疫缺陷性疾病，自身免疫性疾病，特异性的被动免疫和其

它疾病。

剂量：IMIG可0.3～0.6g/次，必要时加倍。

IVIG要单独输注，避免与其它溶液混合,若是冻干粉剂可配成5%或10%的溶液使用。常用剂量100mg/kg，每3～4周静脉注射1次，一般提高患者IgG水平2～4g/L即可。静脉注射开始时应低速，前30min为0.01～0.02ml/min，无不良反应可提速到0.02～0.04ml/min。

特异性免疫球蛋白使用参考有关说明书。

1.12.此外尚有：冰冻红细胞（FTRC），浓缩白细胞悬液（GRANS），新鲜体液血浆（FLP）凝

血因子制剂如纤维蛋白原浓缩剂、Ⅷ浓缩剂、Ⅸ浓缩剂、凝血酶原复合物、纤维蛋白胶、抗凝血酶Ⅲ浓缩剂等。

2.输血指南

2.1输红细胞的指征

用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患

者可配晶体液或胶体液应用。

1． 血红蛋白＞100g/L,不必输血。

2． 血红蛋白＜70g/L,应考虑输浓缩红细胞。

3． 血红蛋白在70~100g/L 之间，根据患者代偿能力、一般情况和病情决定是否输血。

4.烧伤病人Hct小于0.30时，可输注悬浮红细胞，使Hct到达0.35以上为宜。5.妊娠＜36周，Hb≤50g/L，或Hb在50～70g/L,伴有心力衰竭或缺氧的临床证据时；

妊娠≥36周，Hb≤60g/L，或血红蛋白在60～80g/L,伴有心力衰竭或缺氧的临床证据时均可输注悬浮红细胞。

6.急性大出血，出血量＞30%血容量，可输全血。

急性大量失血时红细胞补充参考量

失血量 补充红细胞量 ＜1000ml 不输血

1000～2000ml 3～5个单位 2000～4000ml 5～15个单位 ＞4000ml ＞15个单位

2.2输血小板的指征

用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。

1． 术前、大量输血，血小板计数＜50×109/L，应考虑输。2.败血症、骨髓抑制，血小板计数＜20×109/L，应考虑输。3.特发性血小板减少性紫癜。4． 尿毒症。

5． 血小板计数在10~50×109/L之间，根据临床出血情况决定。

6． 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。

7.血小板计数＜5×109/L，无论有无出血，应立即输注。2.3 输新鲜冰冻血浆（FFP）的指征

用于凝血因子缺乏的患者。

1． PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。

2． 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自

身血容量）。

3.抗凝血酶Ⅲ缺乏。

3． 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。

4． 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。2.4 输普通冰冻血浆（FP）的指征 补充稳定的凝血因子和血浆蛋白。

1.主要用于补充稳定的凝血因子如：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ； 2．手术，外伤，烧伤，肠梗等大出血或血浆大量丢失。2.5 输冷沉淀（Cory）的指征

1.血友病A。

2.血管性血友病。

3.活动性出血并纤维蛋白原缺乏。4.尿毒症致血小板功能障碍。2.6 内科输血指征

1.慢性贫血伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注红细胞。2.内科急性出血引起血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白＜70g/L 或红细胞压积＜0.22，或出现失血性休克时考虑输全血。

3.用晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。

4.如果没有引起输血无效的因素，一般慢性骨髓造血功能障碍者每2周输红细胞2u； 造血物质缺乏的患者需要输血时往往输1次红细胞就行了。

2.7 新生儿失血超过血容量的10%时，应当补充红细胞，不应以Hb作为固定的输血指征。

足月新生儿Hb＜145g/L即为贫血。贫血程度可分为轻度145-120g/L,中度120-100g/L 和重度＜100g/L。

中度以上贫血可考虑输血，而一周以内新生儿Hb＜145g/L以下时也应考虑输红细胞悬 液。当新生儿溶血病未达到换血指征或换血后未达到再次换血指征，应予输血维持其 正常Hb水平，以输注悬浮红细胞为好。

ABO血型溶血患儿在病程2周内宜输注O型洗涤红细胞，2周后可输同血型红细胞。Rh血型溶血者，2周内也宜输注Rh阴性、ABO同型或O型红细胞，2周后输入Rh同型红细胞，尽量减少输血次数，并随时观察患儿有无溶血症状加剧，应予及时处理。新生儿溶血病的换血指征：

① 产前已诊断为ABO或Rh血型不合溶血病，新生儿出生时Hb＜120g/L、伴水

肿、肝脾肿大者；

② 贫血严重，伴充血性心力衰竭；

③ 出生后黄胆急剧加重，12h血清总胆红素＞205μmol/L,24h＞273μmol/L,36h＞308μmol/L； ④ 血清总胆红素＞342μmol/L； ⑤ 出现胆红素脑病者。

特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育障碍、血小板生存时间缩短及血小板自身抗体出现为特征。

发病机制：

1.感染：细菌或病毒。其佐证有：A.约80%的急性ITP在发病前2周左右有上呼吸道感染史；B.慢性ITP患者，常因感染而致病情加重；C.病毒感染后发生的ITP患者，血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物

2.免疫因素：病毒与相应抗体形成免疫复合物，后者与血小板膜的Fc受体结合；病毒使血小板抗原性发生改变，导致自身抗体形成，从而影响巨核细胞生产血小板；血小板与血小板相关抗体或补体相结合；

3.肝与脾作用：脾可产生血小板相关抗体，1/3血小板瘀滞于脾。肝脏在血小板的破坏中有类似脾的作用。

4.其他因素：雌激素抑制血小板生产，并刺激单核-巨噬细胞清除已与抗体结合的血小板。毛细血管脆性增加。

诊断标准：

1.广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏

2.多次化验检查血小板计数减少

3.脾脏不增大或仅有轻度增大

4.骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍

5.以下五点中应具备任何一点：（1）泼尼松治疗有效；（2）切脾治疗有效；

（3）血小板相关抗体阳性；（4）血小板相关补体阳性；（5）血小板寿命测定缩短。

6.排除继发性血小板减少症

治疗：

一.一般治疗：出血严重者应注意休息。血小板低于20*109/L者，应严格卧床，避免外伤。可应用止血药物。

二.糖皮质激素：一般情况下为首选治疗，近期有效率为80% 作用机制：1.减少血小板相关抗体生成及减轻抗原抗体反应；2.抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏；3.改善毛细血管通透性；4.刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。

剂量与用法：常用30-60mg/d，分次或顿服，病情严重时以等量地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注，好转后改口服。待血小板升至正常或接近正常后，逐步减量（每周5mg），最后以5-10mg/d维持，持续3-6个月。

三.脾切除：脾切除有效率约70-90%，无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少。适应证：1.正规糖皮质激素治疗3-6个月无效； 2.糖皮质激素维持量持续大于30mg/d； 3.糖皮质激素使用有禁忌症；

禁忌证：1.年龄＜2岁；2.妊娠期；3.其他因疾病不能耐受手术者 四.免疫抑制剂治疗：不宜作为首选

适应证：1.糖皮质激素或脾切除疗效不佳者；2.有使用糖皮质激素或脾切除禁忌证；3.与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素用量。

主要药物：1.长春新碱：每次1mg，每周1次，静脉注射，4-6周为一疗程。

2.环磷酰胺：50-100mg/d，口服，3-6周为一疗程，出现疗效后逐渐减量，维持4-6周。3.硫唑嘌啉：100-200mg/d，口服，3-6周为一疗程，随后以25-50mg/d维持8-12周。4.环孢素：主要用于难治性ITP的治疗。250-500mg/d，口服，3-6周为一疗程。五.其他：合成雄激素制剂（达那唑），中医药

六.急症的处理：适用于1.血小板低于20*109/L者，2.出血严重广泛者，3.疑有或已发生颅内出血者，4.近期将实施手术或分娩者

1.血小板输注：成人按10-20单位/次给予，根据病情可重复使用

2.静脉注射丙种球蛋白

0.4g/kg，静脉滴注，4-5日为一疗程。1个月后可重复。

3.血浆置换：3-5日内连续3次以上，每次置换3000ml血浆，可有效清除血浆中的血小板抗体

4.大剂量甲泼尼龙 1g/d，静脉注射，3-5次为一疗程，可通过抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏而发挥治疗作用。

多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞的恶性肿瘤。骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏；骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑，本周蛋白随尿液排出；常伴有贫血，肾衰竭和骨髓瘤细胞髓外浸润所致的各种损害。我国MM发病率约为1/10万，低于西方工业发达国家（约4/10万）。发病年龄大多在50～60岁之间，40岁以下者较少见，男女之比为3：2。

【病因和发病机制】

病因不明。有学者认为人类8型疱疹病毒（human herpesvirus-8，HHV-8）参与了MM的发生。骨髓瘤细胞起源于B记忆细胞或幼浆细胞。细胞因子白介素-6（IL-6）是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子。进展性MM患者骨髓中IL-6异常升高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生。

【病理生理和临床表现】

（一）骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏

1．骨骼破坏

骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松及溶骨性破坏。

骨痛为常见症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其次为胸廓和肢体。活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。多处肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病的特征之一，如浸润骨髓可引起骨髓病性贫血。单个骨骼损害称为孤立性骨髓瘤。

2．髓外浸润

①器官肿大如淋巴结、肾和肝脾肿大。②神经损害胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其次为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经病变，呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤改变者，称为POEMS综合征。③髓外骨髓瘤

孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。④浆细胞白血病

系骨髓瘤细胞浸润外周血所致，浆细胞超过2.0×109/L时即可诊断，大多属IgA型，其症状和治疗同其他急性白血病。

（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulin，M蛋白）引起的全身紊乱

1．感染

是导致死亡的第一位原因。因正常多株免疫球蛋白产生受抑及中性粒细胞减少，免疫力低下，容易发生各种感染，如细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。

2．高黏滞综合征

血清中M蛋白增多，尤以IgA易聚合成多聚体，可使血液黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。在视网膜、中枢神经和心血管系统尤为显著。症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等患者可发生意识障碍。

3．出血倾向

鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的机制：①血小板减少，且M蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能；②凝血障碍：M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白尚可直接影响因子Ⅷ的活性；③血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁。

4．淀粉样变性和雷诺现象

少数患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变以及肝肾功能损害等。如M蛋白为冷球蛋白，则引起雷诺现象。

（三）肾功能损窖

为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。慢性肾衰竭的发病机制：①游离轻链（本周蛋白）被。肾近曲小管吸收后沉积在上皮细胞浆内，使肾小管细胞变性，功能受损。如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张；②高血钙引起多尿，以至少尿；③尿酸过多，沉积在肾小管。

【实验室和其他检查】

（一）血象

贫血可为首见征象，多属正常细胞性贫血。血片中红细胞排列成钱串状（缗钱状叠迭），可伴有少数幼粒、幼红细胞。血沉显著增快。晚期骨髓瘤细胞在血中大量出现，形成浆细胞白血病。

（二）骨髓

异常浆细胞大于10％，并伴有质的改变。该细胞大小形态不一。细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核（2～3个核），核内有核仁1～4个，核旁淡染区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶见嗜酸性球状包涵体（Ruel小体）或大小不等的空泡（mott cell）。核染色质疏松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列。自骨压痛处穿刺，可提高阳性率。骨髓瘤细胞免＋＋疫表型为CD38、CD56，80％的骨髓瘤患者IgH基因重排阳性。

（三）血液生化检查

1．单株免疫球蛋白血症的检查

（1）蛋白电泳：骨髓瘤细胞克隆产生分子结构相同的单株免疫球蛋白或轻链片段。因此血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染色带，扫描呈现基底较窄单峰突起的M蛋白。

（2）固定免疫电泳：可确定M蛋白的种类并对骨髓瘤进行分型：①IgG型骨髓瘤约占52％，IgA型占21％，轻链型骨髓瘤约占15％。IgD型少见，IgE型及IgM型极罕见。②伴随单株免疫球蛋白的轻链，不是κ链即为λ链。③约1％的患者血清或尿中无M蛋白，称为不分泌型骨髓瘤。少数患者血中存在冷球蛋白。免疫电泳发现重链（γ、α及μ）是诊断重链病的重要证据。

（3）血清免疫球蛋白定量测定：显示M蛋白增多，正常免疫球蛋白减少。

2．血钙、磷测定

因骨质破坏，出现高钙血症，血磷正常。本病的溶骨不伴成骨过程，通常血清碱性磷酸酶正常。

3．血清β2微球蛋白和血清白蛋白

β2微球蛋白由浆细胞分泌，与全身骨髓瘤细胞总数有显著相关性。血清白蛋白量与骨髓瘤生长因子IL-6的活性呈负相关。均可用于评估肿瘤负荷及预后。

4．C-反应蛋白（CRP）和血清乳酸脱氢酶（LDH）

LDH与肿瘤细胞活动有关，CRP和血清IL-6呈正相关，故可反映疾病的严重程度。

5．尿和肾功能

90％患者有蛋白尿，血清尿素氮和肌酐可增高。约半数患者尿中出现本周蛋白（Bence Jones protein）。本周蛋白的特点：①由游离轻链κ或λ构成，分子量小，可在尿中大量排出。②当尿液逐渐加温至45～60℃时，本周蛋白开始凝固，继续加热至沸点时重新溶解，再冷至60℃以下，又出现沉淀。③尿蛋白电泳时出现浓集区带。

（四）X线检查

骨病变X线表现：①典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处；②病理性骨折；③骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。

为避免急性肾衰竭，应禁止对骨髓瘤患者进行X线静脉肾盂造影检查。

（五）99m锝-亚甲基二膦酸盐（99mTc-MDP）γ骨显像 可较X线提前3～6个月显示骨病变。【诊断与鉴别诊断】

诊断MM主要指标为：①骨髓中浆细胞>30％；②活组织检查证实为骨髓瘤；③血清中有M蛋白：IgG>35g/L，IgA>20g/L或尿中本一周蛋白>1g/24h。次要指标为：①骨髓中浆细胞10％～30％；②血清中有M蛋白，但未达上述标准；③出现溶骨性病变；④其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50％。诊断MM至少要有一个主要指标和一个次要指标，或者至少包括次要指标①和②的三条次要指标。明确MM诊断后应根据固定免疫电泳的结果按M蛋白的种类行MM分型诊断。

MM须与下列病症鉴别：

（一）：MM以外的其他浆细胞病（plasma cell dyscrasia）

1．巨球蛋白血症

因骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生所致，M蛋白为IgM，无骨质破坏，与IgM型多发性骨髓瘤不同。

2．意义未明的单株免疫球蛋白血症（MGUS）

单株免疫球蛋白一般少于10g/L，且历经数年而无变化，既无骨骼病变，骨髓中浆细胞不增多。血清β2微球蛋白正常。个别在多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。

3．继发性单株免疫球蛋白增多症

偶见于慢性肝炎、自身免疫病、B细胞淋巴瘤和白血病等；这些疾病均无克隆性骨髓瘤细胞增生。

4．重链病

免疫电泳发现γ、α或μ重链。

5．原发性淀粉样变性

病理组织学检查时刚果红染色阳性。

（二）反应性浆细胞增多症可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌

＋一等引起。反应性浆细胞一般不超过15％且无形态异常，免疫表型为CD38、CDD56且不伴有M蛋白，IgH基因重排阴性。

（三）引起骨痛和骨质破坏的疾病

如骨转移癌，老年性骨质疏松症、肾小管性酸中毒及甲状旁腺功能亢进症等，因成骨过程活跃，常伴血清碱性磷酸酶升高。如查到原发病变或骨髓涂片找到成堆的癌细胞将有助于鉴别。

确立多发性骨髓瘤的诊断和免疫球蛋白分型诊断后，应按国际分期系统（ISS）进行分期（表6-11-1），为判断预后和指导治疗提供依据。有肾功能损害者归入B组，肾功能正常者为A组。

【治疗】

对于无症状或无进展的骨髓瘤的患者，如冒烟性骨髓瘤（Smoldering myeloma）即其骨髓中瘤细胞的数量和M蛋白已达骨髓瘤诊断标准，但无溶骨性损害、贫血、肾衰竭和高钙血症等临床表现者，或惰性骨髓瘤（indolent myeloma）虽然有三个以下的溶骨病变，M蛋白达到中等水平（IgG

（一）化学治疗

初治病例可选用MPT方案（表6-11-2），其中沙利度胺（反应停）有抑制新生血管生长的作用。VAD方案不含烷化剂，适用于：MPT无效者。难治性病例，可使用DT-PACE方案，也可选用蛋白酶体抑制药Bortezomib（Velcade，万珂）和三氧化二砷。

（二）骨质破坏的治疗

二膦酸盐有抑制破骨细胞的作用，如唑来膦酸钠每月4mg静脉滴注，可减少疼痛，部分患者出现骨质修复。放射性核素内照射有控制骨损害、减轻疼痛的疗效。

（三）自身造血干细胞移植

化疗诱导缓解后进行移植，效果较好。疗效与年龄、性别无关。预处理一般多采用大剂量美法仑（140～200mg/m2）治疗，如有条件可采用大剂量（20Gy）放射性核素153Sm（1

53＋钐）内照射。如能进行纯化的自身CD34细胞移植，则可减少骨髓瘤细胞污染，提高疗效。年轻的患者可考虑同种异基因造血干细胞移植。为控制移植物抗宿主病的发生率，可对移植物做去T细胞处理。

【预后】

国际分期系统（ISS）与生存有密切关系。

再生障碍性贫血

一）诊断

●AA诊断标准：

①全血细胞减少，网织红细胞百分数

③骨髓多部位增生减低（

④除外引起全血细胞减少的其他疾病。

●AA分型诊断标准：

①SAA-I：起病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或（和）出血。血象具备以下三项中两项：RET绝对值

.②NSAA：又称慢性再障（CAA），尚未达到诊断SAA-I的标准的再障。若病情恶化，临床、血象、骨髓象达SAA-I诊断标准，称SAA-II。

（二）鉴别诊断

1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：临床上常有反复发作的血红蛋白尿(酱油色尿)及黄疸、脾大。酸溶血试验(Ham)试验、糖水试验及尿含铁血黄素试验(Rom试验)均为阳性。骨髓或外周血可发现CD55-,CD59-的各系细胞

2、骨髓增生异常综合征（MDS）：血象呈现一项或两项减少，不一定是全血细胞减少。红系巨幼变，核浆发育不平衡，骨髓象呈现增生明显活跃，三系细胞有病态造血现象，为本病明显特征。

3、Fanconi贫血：造血干细胞质异常性疾病，先天遗传性。一系或两系减少或全血细胞减少，伴发育异常（皮肤色素沉着，骨骼畸形，器官发育不全等），可发现Fanconi基因。

4、自身抗体介导的全血细胞减少：可有全血细胞减少并骨髓增生低下，但外周血网织红细胞或中性粒细胞比例不低或高，骨髓红系比例不低，易见“红系造血岛”，对皮质激素和（或）大剂量丙种球蛋白治疗反应好。

5、急性造血功能停滞：见于感染发热、溶贫、接触某些危险因子患者，全血细胞急骤下降，网织红细胞可降至0，骨髓三系减少，但骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞，在充足支持治疗下呈自限性，约30天可自行恢复。

6、急性白血病：特别是白细胞减少和低增生性急性白血病，早期肝、脾、淋巴结不肿大，外周两系或三系减少，易与再障混淆。但仔细观察血象及多部位骨髓，可发现原始粒、单、或原幼淋巴细胞明显增多。骨髓及外周血可查见原始细胞。

7、恶性组织性细胞病：常有非感染性高热，进行性衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸及出血重，全血细胞减少。多部位骨髓检查可找到异常组织细胞。

淋巴瘤

目前国内外公认的恶性淋巴瘤分期标准系由1970年举行的Ann Arbor会议所建议：

一 临床分期和分组

Ann Arbor临床分期方案现主要用于HD，NHL也参照使用。

Ⅰ期病变仅限于一个淋巴结区（1）或单个结外器官局限受累(1E)。

Ⅱ期病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区(Ⅱ)，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区(ⅡE)。

Ⅲ期横膈上下均有淋巴结病变(Ⅲ)，可伴脾累及(ⅢS)，结外器官局限受累(ⅢE)，或脾与局限性结外器官受累(ⅢSE)。

Ⅳ期一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大，如肝或骨髓受累，即使局限性也属Ⅳ期。

各期按全身症状有无分为A、B两组。无症状者为A，有症状者为B。全身症状包括三个方面：①发热38℃以上，连续三天以上，且无感染原因；②6个月内体重减轻10%以上；③盗汗，即入睡后出汗。

治疗：

霍奇金病高能射线治疗HD的IA及ⅡA用扩大淋巴结照射法。扩大照射除被累及的淋巴结及肿瘤组织外，尚需包括附近可能侵及的淋巴结构，如病变在膈上采用斗篷式，照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下、腋下、肺门、纵隔的淋巴结。要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。膈下倒“Y”字照射包括从膈下淋巴结到腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。(重要考点，考生要牢记)。

如HD有B组症状、纵隔大肿块、属淋巴细胞消减型，分期Ⅲ～Ⅳ者，均应以化疗为主，必要时再局部放疗。化疗采用MOPP方案，MOPP方案耐药者，可采用ABVD方案，也可用MOPP与ABVD交替治疗，MOPP主要副作用是对生育功能的影响及引起继发性肿瘤的可能。AB～VD方案对生育功能影响小，不引起继发性肿瘤，而且ABVD方案疗效与MOPP方案相同。

目前治疗HD的策略是化疗为主的放化疗综合治疗。

慢性粒细胞白血病

慢性粒细胞白血病简称慢粒，是伴有获得性染色体异常的多能干细胞水平上的恶性变而引起的一种细胞株病。

病理生理：慢粒的病理主要为血液、骨髓和脾内充满大量幼稚粒细胞。肿大的脾脏、正常结构为髓外造血细胞所取代，有粒细胞、幼红细胞和巨核细胞，甚至可发生梗死。轻度肿大的肝脏，虽有髓细胞浸润，但对肝细胞无明显损害。骨髓除见有各阶段粒细胞，并有一定程度纤维变性，随病程的进展，骨髓纤维变性不断加重，骨质硬化、髓腔狭窄，造血细胞显著减少。

诊断标准：

1.慢性期

(1)临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状，有肝脾肿大或不肿大。

(2)血象：白细胞数增高，主要为中性中、晚幼和杆状核粒细胞，原始细胞(Ⅰ型十Ⅱ型)≤5%～10%，嗜酸、嗜碱粒细胞增多，可有少量有核细胞。

(3)骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒和杆状核粒细胞增多，原始细胞(Ⅰ型十Ⅱ型)≤10%。

(4)染色体：Ph染色体阳性及分子标志bcr/abl融合基因阳性。

(5)CFU一GM 培养：集落和集簇较正常明显增加。

(6)中性粒细胞碱性磷酸酶积分极度降低或消失。

2.加速期(具有下列两项者，可考虑为本期)

(1)不明原因的发热、贫血、出血加重，和(或)骨骼疼痛。

(2)脾脏进行性肿大。

(3)不是因为药物引起的血小板进行性降低或增高。

(4)原始细胞(Ⅰ型十Ⅱ型)在血中及(或)骨髓中>10%。

(5)外周血嗜碱粒细胞>20%。

(6)骨髓中有显著的胶原纤维增生。

(7)出现ph1以外的其他染色体异常。

(8)对传统的抗慢粒药物治疗无效。

(9)CFU-GM 增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高。

3.急变期(具有下列之一者，可诊断为本期)

(1)原始粒细胞(Ⅰ型十Ⅱ型)(或原淋十幼淋、或原单十幼单)在外周血或骨髓中≥20%。

(2)外周血中原始粒十早幼粒细胞≥30%。

(3)骨髓中原始粒十早幼粒细胞≥50%。

(4)有髓外原始细胞浸润。

此期临床症状、体征比加速期更恶化。CFU-GM 培养呈小簇生长或不生长。疾病鉴别

在诊断本病的同时，常需与下列疾病相鉴别。

1.原发性骨髓纤维化贫血呈轻、中度并与脾肿大不一，白细胞减少或增多，但罕见有超过50×109/L者，骨髓干抽，活检示造血组织为纤维组织取代。无ph1阳性细胞。

2.原发性血小板增多症临床上以出血为主，白细胞

3.真性红细胞增多症患者皮肤粘膜呈暗红色、口唇紫暗、红细胞增高显著，中性粒细胞碱性磷酸酶增强，ph1染色体一般均阴性，粒系无核浆发育不平衡现象。

4.慢性淋巴细胞白血病多见于老年人，脾肿大程度不如慢粒，白细胞通常在100×109/L，血象及骨髓分类以成熟淋巴细胞为主，偶有原淋、幼淋细胞。

5.类白血病反应多有原发病灶，临床上一般无贫血、出血及淋巴结、肝脾肿大，血象中虽见少数幼稚细胞，但以成熟细胞为主，细胞胞浆中有中毒性颗粒及空泡。骨髓增生明显活跃，伴有核左移现象，无明显的白血病变化，中性粒细胞碱性磷酸酶明显增高，ph1染色体阴性。

§5 骨髓增生异常综合症

MDS是一种造血干细胞克隆性疾病。骨髓出现病态性造血，外周血血细胞减少，患者主要表现为贫血，常伴有感染或(和)出血，部分患者最后发展成为急性白血病。根据血象和骨髓象改变分为五型(考生需牢记，重要考点。)难治性贫血(RA)环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)，难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多一转变型(RAEB—T)及慢性粒一单核细胞白血病(CMML)MDS分型特点是重要考点要牢记

（一）临床表现

（1）RA及RAS以贫血为主，呈慢性过程。病情可长期变化不大，RAS有环形铁粒幼细胞增多。

（2）RAEB及RAEB—T则常有全血细胞减少，明显贫血、出血或(和)感染，可伴有肝脾大。病情呈进行性发展，多在短期内转变成急性白血病。（3）CMML以贫血为主，可伴感染或出血，常有脾大。血中单核细胞常增多，骨髓有病态造血，染色体阴性，30%转变为急性白血病。