手术室外麻醉知情同意书小结单_手术室外麻醉小结单

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中山大学附属第三医院 手术室外麻醉知情同意书

姓名 性别 年龄 科室/病区 门诊（住院）号 临床诊断 拟行诊疗方式 麻醉方式：□全凭静脉麻醉 □硬膜外麻醉 □其它

由于医学检查和治疗的需要，为了减轻患者痛苦，使医学检查和治疗能顺利地进行，患者及其家属要求施行麻醉。麻醉和麻醉操作在通常情况下是安全的，但由于个体差异，虽然在麻醉前已经采取力所能及的预防措施，也有可能发生各种难以避免的麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：

 患者因个体差异等特殊情况对麻醉或相关药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡和严重多脏器功能损害等。    围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息，危及生命。呼吸抑制、肺部感染、严重心律失常等导致心肺功能障碍、衰竭。因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。

全麻和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、局部损伤（唇、舌、喉、气管等）、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟。必要时需进行紧急气管切开术。    发生术中知晓、术后回忆和术后认知功能障碍。有关麻醉药物的副反应。

授权麻醉科医师在病人病情治疗必要时使用自费麻醉和抢救药品及物品。其他难以预料的并发症和意外。

我院麻醉科医师将根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施，以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并选择施行麻醉；有关注意事项医师也作了告知，并收到《手术室外麻醉注意事项》书面资料一份，签字为证。

患者签名：

监护人/家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日

麻醉科医师签名 日期： 年 月 日

中山大学附属第三医院 手 术 室 外 麻 醉 小 结 单

入室情况：体重 kg 术前禁食禁饮（□已禁 □未禁）

ASA Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E BP mmHg SpO2 ％ HR 次/分 R 次/分

麻醉经过：麻醉方式（□全凭静脉麻醉 □椎管内麻醉 □其它 麻醉开始时间

□常规监测（BP HR R SpO2 ECG）生命体征（□平稳 □轻度波动 □明显波动）

呕吐（□无 □有）呼吸停顿（□无 □有）心律失常（□无 □有）

其它:

术中用药：咪达唑仑针 mg 丙泊酚针 mg 芬太尼/瑞芬/舒芬针 µg 依托咪酯针 mg 阿托品针 mg 麻黄碱针 mg 利多卡因针 mg 布比卡因针 mg 罗哌卡因针 mg 氟马西尼针 mg 万唯针 mg 输液： ml 其它：

复苏经过：开始复苏时间 生命体征（□平稳 □轻度波动 □明显波动）

离室情况：离室时间

BP mmHg SpO2 ％ HR 次/分 R 次/分

麻醉中特殊情况及处理措施：

麻醉科医师签名 年 月 日）