儿科病历规范总结 第一版_儿科病历书写规范

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◆◆儿科病历规范总结◆◆ ·其他病史：可参见原病案

·其他记录要求同入院记录

◆◆病历规范专题（广东省文件）： ··24小时内入出院/入院死亡记录： ◆病历规范： ·入院不足24小时出院/死亡的病人可不书写·记录时间书写格式2003-3-4-17:30；住院病住院病历，而应详细书写24小时入出院/死亡历书写可用蓝黑/碳素墨水；病历书写应使用中记录；可免写首次病情记录和出院小结，由住文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文院医师在出院/死亡后24小时内完成，出院/译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；死亡后48小时内由主治医师或以上签名 药名应用中文、英文或拉丁文书写，不能用代·内容包括姓名、性别、年龄、职业、入院时替符号或缩写，一种药名不能中英文缩写 间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、·书写过程中出现错字时，应用书写时的笔墨诊疗经过（抢救经过）、出院情况、出院诊断、双划线在错字上；修改时应用红色墨水笔并在出院医嘱、医师签名、死亡患者加写死亡时间、最后注明修改日期，签署全名；实习医师书写死亡原因、死亡诊断 的完整病历，每页不得修改3处以上；进修医··病程/其他记录： 师/住院医师书写的各项记录，每页不得修改5·首次病程记录，由经治医师/值班医师8小时处以上 内完成，包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、·入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、诊疗计划；病例特点中，病史应简要，入院体转科记录、抢救记录、死亡记录、出院/死亡小检仅写阳性及重要阴性体征 结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或·日常病程记录，病危每天一次，病重2天一以上签名 次，其他3天一次 ·为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系·主治医师首次查房记录应于入院48小时内完人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责成，以后至少每5天一次 人或者被授权的负责人签字 ·抢救记录可在抢救结束6小时内补记，并加·诊断名称主要疾病列于最前，并发症列于主以注明 要疾病之后，伴随疾病排列在最后；诊断明确◆医嘱规范： 者写“诊断”，不能明确者写“初步诊断”，结·医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对论性诊断写“修正诊断”/“最后诊断” 齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若·检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行 等化验检查）、技诊检查等三大类粘贴，要求按·时间、签名可封头封尾，用直线连接 时间顺序呈叠瓦状粘贴整齐 ·临时医嘱有效时间24小时以内，长期医嘱单◆住院病历书写： 超过三张应及时整理，重整医嘱应抄录有效长··入院记录： 期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏·住院病历应在入院24小时内完成 均由重整遗嘱的医师签名 ·住院病历分为入院记录、再次/多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录 ·现病史，与本次疾病无紧密关系的其他疾病情况，可在现病史另起一段予以记录

·既往史，一般健康状况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等

·家族史，父母兄妹的健康情况、死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无遗传性、免疫性和精神性疾病

·辅助检查，指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（重要的化验、X线、心电图及其他有关检查），应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称

·签名，主治医师/住院医师，例如敖当/田川 ··儿科重点：

·个人史（三岁以内详写，年长儿可以从略）a.出生史，胎次、产次、孕周、生产方式、接产方式及地点，出生体重，出生情况，必要时询问母亲孕期营养及健康情况

b.喂养史，喂养方式（母乳、人工、混合喂养），人工喂养者询问乳品的种类（奶粉、鲜奶），调配方法，加添辅食品的月份、种类，断奶月份，年长儿应询问饮食习惯及现食谱，食欲及大便情况

c.生长发育史，记录体格发育和智力发育，学龄儿童询问其学习成绩及行为表现

d.预防接种史，记录是否按程序预防接种 ·既往史，患过何病、时间及治疗效果，了解急/慢性传染病史及传染病接触史，药物及其他过敏史，创伤、手术史、输血史

·家族史，家庭成员及密切接触者的健康情况（死亡者应询问死亡年龄和原因），有无家族性、遗传性病史及传染病史，父母年龄、职业、健康情况、是否近亲结婚，母亲各次分娩情况，孕期健康状况；生活环境；当地地方病、流行病

··新生儿重点：

·现病史，胎次、产次、孕周，生产方式（顺产、异常胎位、吸引产、产钳，剖宫产），如为早产应询问原因，出生地点、如不在医院出生应询问接生情况，接生用具（消毒情况），出生时情况（有无窒息及程度：Apgar评分，抢救用药）；出生时体重，与本次入院有关的病情经过，伴随症状，诊断与鉴别诊断的相关内容，喂养方式（母乳、人工、混合喂养），乳品种类（奶粉、鲜奶）；有无呕吐，呕吐物性质；大便情况（胎粪排除时间、性质），小便（量）；脐部情况（脱落时间、有无异常）；预防接种情况（乙肝疫苗、卡介苗）；新生儿筛查（甲低、G-6PD、PKU、地中海贫血和听力筛查）·家族史，母亲孕期疾病史及用药情况：分娩过程及有无并发症，总产程（小时），第二产程（小时），破羊水时间，量和性质（清、混浊，有无特殊臭味）；胎盘情况，血型、孕期异常情况，父亲健康情况

·不必写既往史和个人史

··再次/多次入院记录：

·指因同一种疾病再次/多次住入同一医疗机构时书写的记录

·主诉，本次入院的主要症状/体征及持续时间 ·现病史，首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史

作者：广东医附院儿科/田川/cicidog第一版/2009.02.12 儿科病历规范总结-1-