手术室不良事件分析总结_手术室不良事件小结

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2012年手术室不良事件案例成因分析总结: 一．2012年手术室不良事件主要集中在以下几个方面：

（一）护理记录单书写方面： 1.手术清单缺项（如镇痛泵）2.护理记录单清点缺项，填写有误

3.手术登记本登记不全及错误（如缺主刀医生，麻醉方式错误）

（二）护理安全及管理方面：

1.标本管理快速送检方法错误，医生未签字，不送检未请家属签字 2.手术清点有缝针掉到地上

3.腔镜器械放入时间不及时，忘了放电钩影响手术，有○丘卡丢失未及时寻找 4.感染手术术后处理不到位，健之素使用浓度不到位 5.护理操作技术不过关，打针没打进去影响手术 6.消毒锅使用没注意时间 7.病人收费错误 8.引流管未做标识

9.特殊包准备不充分影响手术 10.学生包器械包差器械

（三）各班职责方面：

1.洗手护士清理腔镜不到位，特别是乙肝的处理

2.主班忘了写交班报告，白天手术未登记，忘了关层流，忘了放电刀入薰箱 3.巡回护士忘了将手术病人电刀负极片取下 4.8—3班职责完成不及时

5.洗手护士将台上物品掉到地上影响手术 6.夜班护士器械包没及时打包

（四）个人负责制方面：

1.泡盘忘了更换，液面未完全浸没 2.器械包外标识错误 3.急救车药物过期未请出

4.手术间清理不及时不到位未登记，引流瓶无消毒标签 5.手术间有过去药品物品未清出

二、针对出现的问题进行原因分析

1、护理记录单书写方面主要是巡回护士书写马虎，没与麻醉师沟通，登记时没注意缺项部分，对于不清楚的地方没有询问和学习。

2、护理安全及管理方面主要是制度不健全，护士责任心不强，工作疏忽，工作流程不熟悉学习不够，交接班制度落实不严，感控知识学习不够，护理技术培训考核不够，收费培训学习欠缺，护理管理要求执行不严，对特殊手术的器械准备不全面不细致，学生带教违反原则。

3、各班职责方面主要是洗手巡回护士没认真完成本职工作，有马虎懒散现象，主班、夜班护士工作拖延疏忽现象。

4、个人负责制方面主要是护士责任心不强，对负责的事务没有认真去完成，有拖延、遗漏的现象。

三、改进措施

1、每周检查手术护理记录单、清单、手术登记本的书写，发现问题及时整改，每月汇总针对容易出现的书写问题分析讨论，统一书写规范，强调其重要性。

2、完善标本管理制度、感染手术处理流程，学习消毒锅的操作规程、医保收费知识、特殊手术的术前准备、套管针的技术操作，要求人人掌握，并考核过关，提高护士的操作技能和相关知识的掌握，强调学生带教严格遵循不放手不放眼，保证护理安全。

3、加强督促检查各班职责的完成情况，发现问题及时整改，保证各班工作无遗漏，加强交接班制度的落实，保证及时准确的完成工作任务。

4、责任到人，对于每个人负责的事务完成情况进行评比，有一定的奖惩措施，促进护士工作积极性和责任感，定期检查，实行三级核查制度，责任人—质控人员—护士长，确保工作到位无遗漏。

四、效果评价

1、通过每周的检查，每月的汇总分析讨论，各种手术护理记录单、登记本的记录有明显改进，出现的问题少了，每个人都清楚该如何正确书写。

2、标本管理到位，再没有严重问题出现，通过感控学习，每位护士都掌握了处理流程，防范了交叉感染的发生，通过练习，对于消毒锅的操作、收费流程、术前准备工作、留置针的穿刺技术都有了一定的提高，只是还需要不断的巩固和练习，提高整体护士素质。严格对老师的要求，能更加负责任的对待学生，提高带教水平。

3、各班职责的问题虽仍有发生，但每个人都清楚了职责的要求和完成的重要性，还需要不断改进。

4、个人负责事务有很大进步，通过评比，大家都想把自己负责的工作做好，形成了良性工作的循环，对促进科室管理发挥了一定的作用。