病历评比总结_病历质量评估总结
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2012年病历评比总结
为加强医院管理，提高医疗质量，促进临床医生病历书写交流，激发临床医生认真书写病历的自觉性，我院由医务科组织对参与病历书写的在岗的临床一线医生2012年12月30日之前的病历，随机抽取每人10份病历，由病历质量评比活动专家组成员对抽取的病历进 行点评打分。
一、评比时间：2012年1月17日-18日19:00-21:30
二、参加人员：何元江（县卫生局医政股股长）郑作继 韩继忠 杨春琴 杨志芳 孙彩霞 催亚玲 高芳红。
三、评比结果分析（存在的问题）
1、体温单：点线不规范。
2、病案首页中普遍存在医疗信息未填写或缺项、漏项。
3、入院记录：现病史未围绕主诉书写；专科情况与病史及诊断不符；儿科无体重；个人史未填写；书写基本功不扎实。
4、病程记录：入院前三天无连续病程，病程间隔时间太长；专科情况不具体或空白；辅助检查空白；诊疗计划条理不清；西医鉴别诊断笼统；出院前一日无上级医师查房及同意出院记录；急诊科普遍存在首次病程中无既往史描述；中医辨病辩证中无中医病名；有中医辨证但无中药治疗，部分中药无辩证分析；中医治疗原则与汤药不符；体格检查中出现舌象及脉象；中医诊断病、症格式不正确。
5、出院记录：入院情况中无舌象及脉象；治疗经过太简单，未体现中医治疗；无中医调护及院外继续治疗指导。
6、辅助检查及医嘱：对治疗及诊断有重要价值的辅助检查未做；辅助检查与医嘱不符；部分病历医嘱中缺少中医辩膳指导；死亡病例无讨论记录；病危通知单缺如。
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