药学综合自我总结_药学综合总结

2020-02-28 其他工作总结下载本文

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一、抗菌药物的治疗监护

（考点最多、最重要的一类药物）

（一）抗菌药物应用指导原则

（包括治疗性应用、预防性应用和特殊病理、生理状况患者应用的基本原则）

（▲重症感染、中枢神经系统感染剂量宜大；尿路感染剂量宜小）

（▲轻症口服，重症先静脉再口服）

（▲一般不采用局部给药，也有例外：鞘内给药、包裹性厚壁脓肿、滴眼剂、阴道栓剂）

▲（4）给药次数：结合抗菌后效应，根据半衰期给药

a.青霉素类、短效头孢菌素类和其他内酰胺类、短效大环内酯类、霉素、霉素等血浆半衰期短者，应一日多次（2-4次）给药。（▲林可克林β大环）

b.氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素B、硝基咪唑类可一日给药1 次（重症感染者例外）。（▲两性咪唑氨基苷,还有一个喹诺酮）

（▲记住一般用药疗程：症状消失3-4 天）

（6）联合用药要有明确指征

（理解后常识判断，记住联合应用的经典实例）

单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。

a.青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类与氨基糖苷类联合；

b.两性霉素B 与氟胞嘧啶联合（二）抗菌药物预防性应用的基本原则

（▲预防用抗菌药物的条件：原发疾病可治愈患者，一定时间段、特定病原菌）（▲病毒性疾病和应用肾上腺皮质激素者不适合用抗菌药物预防给药）

2.外科手术预防用药

（▲务必牢记——只有清洁手术无需预防用药）

普外科I 类（清洁）切口手术预防用药选择表6-1

——一般选择头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢曲松等头孢类药物。（▲唑啉、拉定、呋辛、曲松）（▲手术切口预防金葡菌;手术部位预防看情况）

（4）给药时间（记住）

严格把握预防用药时机。

（a）接受清洁手术者——应于切开皮肤（黏膜）前30min 或麻醉诱导时开始给药

（b）万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素——应在术前2h 给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。

▲（5）给药方法（记住）

a.给药途径、速度和次数（记住）

①预防用药应静脉滴注，溶剂体积不超过100ml，一般应30min 给药完毕，以保证有效浓度。

②对万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素可放宽2h。

③手术时间较短（

④如手术时间超过3h，或失血量大于1500ml，可术中给予第2 剂，必要时还可用第三次。

b.预防用药时间（记住）

①清洁手术，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。

②接受清洁-污染手术者的预防用药时间为24h，必要时延长至48h。

③污染手术可依据患者情况酌量延长。

（6）过敏者的替代给药（记住）

对青霉素和头孢菌素过敏者，针对革兰阳性球菌可选克林霉素，针对杆菌可用氨曲南，或两者联合使用。（阳球克林、杆菌曲南）

（三）特殊病理、生理状况患者应用的基本原则

▲“有肾毒性、对肾功减退者应避免应用，确有应用指征需进行血药浓度监测”的药物——氨基苷类（卡那霉素、妥布霉素、庆大霉素、链霉素、奈替米星、阿米卡星）、（去甲）万古霉素、替考拉宁、抗真菌药（氟胞嘧啶、伊曲康唑）。（▲肾毒性、神功减退者避免应用的抗菌药物——替考拉宁万古素，抗真菌氨基苷）

肾功减退者禁用——四环素、土霉素、呋喃妥因、特比萘芬

2.肝功能减退患者抗菌药物的应用

［记忆每种情况中的代表药］

▲ ①药物主要经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物。如：氯霉素、利福平、红霉素酯化物（依托红霉素、琥乙红霉素）等。

②药物主要经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，严重肝病时减量慎用，治疗过程中需严密监测肝功能。如：大环内酯类（红霉素等）、林可霉素、克林霉素。

▲③药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大，可按原治疗量使用。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。如：青霉素类、头孢菌素。

④药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量，氨基糖苷类抗生素属此类。

老年人,新生儿,儿童

青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类较安全，可应用于老年人、新生儿和儿童；

肾毒性的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素对于老年人、新生儿和儿童均尽量避免使用。

妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用

（禁用和慎用同新生儿、小儿）

（二）抗菌药物的治疗监护点

1.对症选择抗菌药物（常识性了解）

2.合理联合应用抗菌药物（常识判断）

（▲混合、严重感染；不宜穿透部位感染；需长期用药防耐药的结核病）

（▲药敏结果不明，先凭经验或用广谱抗生素治疗；结果一出来，重新选药。）

3.重视抗菌药物的相互作用与配伍禁忌

（1）药效协同作用（务必记住以下实例）

▲①β-内酰胺类与庆大霉素联用时，药效增强，但混合后前者使后者失活，因此应分别溶解分瓶输注.▲（青霉素、头孢类要现用现配、盐水配、不与酸碱、钙离子共配）

▲⑤头孢曲松钠与环丙沙星注射液混合后会出现混浊，因此在临床输液中，两种药物不能合用。

（2）协同毒性作用（记住以下实例）

氨基糖苷类+氨基糖苷类（两种以上氨基糖苷类合用）应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经-肌肉阻滞。氨基糖苷类与克林霉素联合用药，可引起神经-肌肉阻断作用。

氨基糖苷类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；

氨基糖苷类与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。

4.确定最佳给药方案（了解即可）

5.重视抗菌药静脉滴注的速度和浓度

▲小结抗菌药静脉滴注的速度和浓度：

（1）要高浓度快速滴入（β-内酰胺类）

①β-内酰胺类——100ml 输液，于0.5-1h 内滴完

②例外——亚胺培南／西司他丁：以1-2h 为宜。（太快易蓄积毒性）

（2）安全范围窄，缓慢滴入（林可霉素、克林霉素、氨基糖苷）

①林可霉素——滴注时间>1h

②克林霉素——浓度

（3）易刺激血管引起静脉炎或其他不良反应，缓慢滴入

（红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素B、氟喹诺酮类药物——红磷万古两性B 喹诺）

①红霉素——胃肠道反应，20-30 滴/分钟

②氟喹诺酮类——胃肠道反应，滴注时间>1h

③两性霉素B——避光缓慢静滴>6h

二、肾上腺糖皮质激素的治疗监护

（一）用药原则

1.因人（病）而异（务必牢记糖皮质激素各用法的适应情况）

（严重中毒性感染和休克——大剂量冲击疗法，中效的甲泼尼龙）

（顽固性慢性疾病——一般剂量长期疗法，中效的泼尼松）

（肾上腺功能减退——小剂量替代，短效的可的松、氢化可的松）

（隔日疗法——慢性顽固性疾病，中效的泼尼松、泼尼松龙）

2.注意选择给药途径（记住）

糖皮质激素口服吸收的速度与其脂溶性成正比，而注射给药的吸收速度则与其水溶性的程度成正比。它们的磷酸钠盐及琥珀酰钠盐为水溶性制剂，可用于静脉注射或作为迅速吸收的肌内注射剂。混悬剂吸收缓慢，关节腔内注射可维持约l 周。

3.妊娠期妇女用药（记住——可过胎盘屏障，要慎重）

4.哺乳期妇女用药（记住——小剂量无影响，大剂量暂停哺乳）

5.小儿用药（记住——影响生长发育，尽量不用；确实需要，用短效可的松或隔日疗法应用中效泼尼松。）

6.老年人用药（记住——易致高血压、骨质疏松）

7.肝功能障碍者（记住：应使用氢化可的松、泼尼松龙）

（二）治疗监护点（理解的基础上记忆）

做到能不用就不用，能少用就少用

当收到临床治疗效果时，就逐渐减量至停用。切不可大量长期应用，也不可骤然停药，以防肾上腺危象的发生。

3.感染时应用糖皮质激素应权衡利弊（糖皮质激素有抑制免疫作用）

4.规避禁忌证和慎用患者（结合糖皮质激素的作用记忆）

（1）规避禁忌证——对糖皮质激素过敏者、严重的精神病（既往和现在）、癫痫、活动性消化性溃疡病、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、高血压、糖尿病、低血钾、严重的骨质疏松症、肾上腺皮质功能亢进症、股骨头坏死和未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染者禁用。（糖皮质激素的作用——抑制免疫、排钙、高钠、高糖、低蛋白）

（2）下列患者慎用——心脏病或急性心力衰竭、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、青光眼、白内障、肝功能损害、眼单纯性疱疹：高脂血症、甲状腺功能减退症（此时糖皮质激素作用增强）、重症肌无力、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、骨质疏松症、结核病等。

5.坚持随访检查（结合糖皮质激素的作用记忆）

长期应用糖皮质激素者，应定期检查以下项目：①血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其是有糖尿病或糖尿病倾向者；②小儿应定期监测生长和发育情况；③眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染的发生；④电解质和大便隐血；⑤高血压和骨质疏松的检查，老年人尤应注意。

三、维生素的治疗监护

（一）滥用危害（记住）

1.维生素A（治疗干眼症、夜盲症）——长期大量服用，颅内压增高、毛发干枯、皮肤干燥瘙痒。

2.维生素B1（营养神经、大脑功能）——长期大量服用，头痛、烦躁、精神衰弱。

3.维生素C——大量口服或注射维生素C（一日量>1g），可致腹泻、皮肤红而亮、头痛、尿频、恶心。

4.维生素D（防治佝偻病）——长期大量用，肾脏损害、骨骼硬化

5.维生素E（生育酚）——长期大量用，乳腺增大，影响性功能，增加维生素K 缺乏患者的出血倾向（可拮抗维生素K 的凝血作用）。

（二）治疗监护点［记忆重点，其余了解］

维生素缺乏症的原因包括：（重点记忆长期使用广谱抗生素、药物相互作用和疾病因素）

(▲妊娠哺乳缺叶酸；肝肾不好缺维C；严重肝病缺维K）

2.严格掌握剂量和疗程

（尤其是维生素A 的急性中毒和慢性中毒）

（一次性大量摄取，急性中毒；常年应用，慢性中毒；孕妇过量，胎儿畸形）

（脂溶或水溶维生素一般均为餐后服用）

5.注意维生素与其他药物的相互作用（记住）

▲（1）液体石蜡可减少脂溶性维生素A、D、E、K 的吸收

（2）维生素B6 可消除左旋多巴的治疗作用

▲（3）广谱抗生素可抑制肠道细菌，使维生素K 合成减少

（4）维生素C 可破坏维生素B12

（5）铁剂伴服维生素C 可增加铁离子吸收。

（6）维生素C 和维生素B1 不宜与氨茶碱、口服避孕药同服，否则降低药效。

四、非甾体抗炎药的治疗监护

（一）滥用危害（记住有那几方面的损害）

1.胃肠道损害2.肾损害3.肝损害 4.心脑血管意外事件

5.其他不良反应

多数NSAID 可抑制血小板聚集，使出血时间延长。阿司匹林、氨基比林、对氨基水杨酸可致粒细胞减少；阿司匹林、美洛昔康等可引起荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎等皮肤损害。（增加出血倾向、阿司匹林哮喘等）

（二）用药原则（记忆重点）

1.发热（常识性掌握）（不能渐热就退，先找病因）

2.疼痛（常识性掌握）（解热镇痛药物对钝痛有效，对锐痛无效）（不能见疼就止，先找病因）

3.炎症（常识性掌握）

（1）非甾体抗炎药是风湿性、类风湿性疾病、全身性红斑狼疮、强直性脊柱炎等非感染性慢性炎症的首选（非感染性炎症首选抗菌药）；

（2）非甾体抗炎药虽作为风湿性、类风湿性疾病的首选用药，但不能影响疾病本身的免疫病理反应而改变病程，因此，常需合用能改变病情的二线药（如疾病调节性关节炎药物）。糖皮质激素作为治疗本类疾病的三线药。

（三）治疗监护点（记忆重点）

1.选择性COX（环氧化酶）-2 抑制剂（如昔布类，塞来昔布）与非选择性的传统NSAID 相比，能明显减少严重胃肠道不良反应，不过在应用这类药物时应当结合患者的具体情况使用最低的有效剂量，疗程不宜过长。有心肌梗死病史或脑卒中病史者禁用。（昔布类致心血管事件风险高）

2.无论选择何种NSAID，剂量都应个体化；只有在一种NSAID 足量使用1～2 周后无效才更改为另一种。

3.避免两种或两种以上非甾体抗炎药同时服用（疗效不叠加，但不良反应增多），但在服用塞来昔布时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林。（一般不合用，阿司匹林抗血栓时例外）

4.美国老年病协会（AGS）在2009 年年会上发布了新的老年慢性疼痛药物治疗指南，几乎禁止使用NSAID 治疗75岁及以上高龄老年人的慢性疼痛。新指南建议，对于中、重度疼痛或疼痛导致生活质量明显下降的老年患者，应考虑用阿片类药物治疗。

5.坚持阶梯式增加用药量直至达到最好疗效和阶梯式渐次减量。

6.为减少不良反应，宜餐中服药。如口服肠胃不能耐受时，可选用另外途径给药，如外涂或塞肛，一般选择栓剂塞肛；胃部不能耐受时，亦可选用肠溶剂型。

7.长期应用本类药物的患者应定期检查肝、肾功能，肝、肾功能不全者应慎用或禁用

8.阿司匹林、吲哚美辛等易透过胎盘屏障，诱发畸胎，妊娠期妇女禁用；特异体质者可引起皮疹、哮喘等过敏反应，以哮喘最多见，因此，哮喘患者禁用。（阿司匹林哮喘）

9.发热时，应首选对乙酰氨基酚，并且在患者大量出汗时注意补充水分，预防脱水。

五、抗凝血药和抗血小板药的治疗监护

（一）用药原则

A.抗凝血药（重点记忆维生素K 拮抗剂和肝素类）

（1）维生素K 拮抗剂——主要有华法林钠（体内抗凝、作用久）

（2）肝素和低分子肝素（体内外抗凝、起效迅速、抗血栓首选）

（3）直接凝血酶拮抗剂

B.抗血小板药（重点记忆前两类）

▲（1）环氧酶抑制剂——主要有阿司匹林。

▲（2）二磷酸腺苷受体阻断剂——噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。

（抗血小板首选阿司匹林，小剂量长期使用预防心血管事件；合用氯吡格雷作用增强。）

（二）抗凝血药华法林治疗监护点

（理解的基础上记忆重点）

▲1.华法林起效滞后的时间段须联合应用肝素

▲2.监护华法林所致的出血和国际标准化比值，出现出血倾向时需要及时救治（记住以下5 处可能的考点）应用华法林过量易致出血，尤其当监测国际标准化比值（INR）>4 时出血危险性增加，INR>5 时危险性急剧增加。如如患者有高危出血倾向，需将INR 在24h 内降至正常，可口服维生素K11-2.5mg。紧急纠正应缓慢静注维生素K15～10mg（>30min，静注后恢复凝血功能需4h）。当有严重出血或INR>20 时，可应用维生素K1 10mg、新鲜血浆和凝血酶

原复合物缓慢静注。当重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林敏感性。

（▲华法林维持剂量存在较大个体差异，可通过基因检测法制定个体用药方案）

（胎儿华法林综合征，畸胎、死胎、出血，妊娠妇女禁用）

（三）抗凝血药肝素治疗监护点

1.监护肝素所致的出血，监测活化部分凝血活酶时间

（需要监护出血和凝血相关指标；明显出血用硫酸鱼精蛋白对抗；治疗活动性血栓形成时，最佳肝素剂量应使APTT 较正常值延长1.5-2.5 倍）

2.注意肝素的禁忌证和规避肝素所致的不良反应（归纳记忆）

（血友病、出血性疾病慎用；脊柱和硬膜外麻醉者禁用；可致血小板减少，需监测血小板计数；长期应用可导致骨质疏松。）

3.规避与肝素的配伍禁忌和有相互作用的联合用药（归纳记忆）

（肝素与β-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类抗生素、红霉素等有配伍禁忌）（青霉红霉头孢氨基苷）；（肝素与抗甲亢药有协同作用；肝素可致高血钾。）

4.特殊患者的肝素监护（记住）

[烟酒对肝素作用：酒重（加重不良反应）烟轻（降低疗效）]