济宁市医保医师考试问答题总结_济宁医保医师考试

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1.医疗疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围有：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

2.社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取什么措施：

（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；

（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；

（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。

3.申请医保医师应当符合那些基本条件：

（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，且在本市卫生行政部门注册；

（二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有医疗处方权；

（三）能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，愿意接受医疗保险经办机构的监督检查；

（四）参加医疗保险经办机构统一组织的基本医疗保险政策、业务及相关知识考试，且成绩合格。4.有下列情况之一的，视为挂床住院：

（一）医嘱无外出检查治疗项目的；

（二）患者无住院所需洗漱用品及其他生活用品的；

（三）病历中无出院医嘱的；

（四）有住院病历，但无检查检验结果的；

（五）未履行正式请假手续的；

（六）属于挂床住院的其他行为。5.有下列情况之一的，视为分解住院：

（一）参保患者住院期间在同一医院因转科治疗重新办理出入院手续的；

（二）参保患者病情不符合出院标准而让患者转为自费住院一段时间后，再重新转为医保住院的；

（三）定点医疗机构以超定额为由，让不符合出院标准的患者办理出院手续的；

（四）参保患者出院后，在15日内因同一种疾病(非急诊)再次住院的；

（五）属于分解住院的其他行为。6.有下列情况之一的，视为虚假住院：

（一）病程记录及医嘱与病情不符的；

（二）病程记录与护理记录为同一笔迹的；

（三）住院病历内容有伪造的；

（四）医嘱与每日收费、治疗清单不符的；

（五）有入院手续无住院病历的；

（六）有住院病历无实人住院的；

（七）有结算记录无住院病历的；

（八）有加床记录无床无人的；

（九）一床多人的；

（十）其他属于虚假住院的行为。7.有下列情况之一的，视为违规收费：

（一）无医嘱有收费的；

（二）有医嘱无检查报告结果，有收费的；

（三）多计费多收费的；

（四）超标准收费的；

（五）其他属于违规收费的情形。8.下列情况之一的，视为其它不规范医疗行为：

（一）护理级别记录与病情不符的；

（二）无手术、输血等指征进行丙肝、梅毒和艾滋病抗体等检测的；

（三）不合理使用药物治疗的；

（四）入院时进行非必要项目检查，套餐式检查的；

（五）不按规定进行出院带药的；

（六）过度诊疗；

（七）其他属于不规范医疗行为情形。

9.定点医疗机构有下列情形之一的，社会保险经办机构与其解除（终止）服务协议：

（一）《医疗机构执业许可证》、《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》、《中国人民解放军事业单位有偿服务收费许可证》、《营业执照》注销、被吊销或过期失效的；

（二）经查实违反《社会保险法》及有关法律法规的；

（三）采取虚构、篡改申请资料等不正当手段成为定点医疗机构被查实的；

（四）限期整改后，验收不合格的；

（五）不能为参保人员提供基本医疗保险医疗服务的；

（六）服务协议期限内因违规被暂停服务协议两次的；

（七）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的；

（八）发生重大、特大医疗质量安全事件的；

（九）医疗保险工作年度考核60分以下的；

（十）服务协议约定的其他情形。10.举报人举报事项同时符合以下条件的，给予奖励：

（一）有明确被举报主体的;

（二）实名举报的；

（三）举报的内容符合本办法第四条规定且事实清楚、证据充分的；

（四）举报人提供的主要违法违规事实、证据事先未被社会保险行政部门或社会保险经办机构掌握的;

（五）举报反映的问题经查证属实的。11.下列情形不纳入居民基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的医疗费用；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）在境外就医的医疗费用；

（五）因本人违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、自残等原因发生的医疗费用；

（六）因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；

（七）各种健康体检发生的医疗费用；

（八）其他不符合居民基本医疗保险基金规定支付范围的医疗费用。12.扣100分：

1、通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取医疗保险基金的；

2、为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；

3、不仔细核验参保人员医疗保险证或社会保障卡等证件，导致冒名顶替门诊、住院就医治疗的；

4、违反医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准及医疗保险其他规定，将应当由个人自费医疗费用列入医疗保险基金支付的；

5、以参保患者治疗为名开具药品、诊疗项目，虚记检查、治疗费，串通参保患者抵消应自负部分，或兑换成现金或其他物品的；

6、将非参保人员或非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付范围的；

7、为参保人员提供医疗服务过程中，出现责任医疗事故的；

8、故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的；

9、以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；

10、因各种原因被卫生行政部门吊销执业医师资格或执业助理医师资格的；

11、恶意攻击医疗保险计算机管理系统，造成系统瘫痪或数据破坏的；

12、其他严重违反医疗保险管理规定的。

13.扣30分：

1、参保人员自费药品费用比例长期（六个月以上）较高；

2、参保人员次均医疗费用长期（六个月以上）较高；

3、参保人员总医疗费用长期（六个月以上）较高；

4、门诊或住院次均医疗费用超考核指标；以上各项以全市同类同级医院的平均数据和有关规定为参考标准。14.扣20分：

1、将基本医疗保险支付范围外病种，未经批准纳入医疗保险支付范围的；

2、挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；

3、不按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断的；经查实将住院病种人为“诊断升级”的；提供过渡医疗服务的；

4、拒收或推诿本定点医疗机构收治范围内参保病人的；以各种借口使参保人员人为提前或延迟出院的；

5、病历记载与发生的医疗费不符合，或发生的医疗费与病情不符的；

6、不因病施治、超适应症开药，开虚假处方、大处方、人情方的；

7、门（急）诊病历、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险支付范围费用列入医疗保险支付范围的；

8、违反规定，为非医保医师签名开具医疗保险处方或允许非医保医师用自己名义开处方的。15.扣10分：

1、核验参保人信息有出入不及时处理的。

2、诱导参保人员到院外购买药品、器械的；或拒绝给参保人员开处方到定点药店购药的；

3、分解处方，分解收费，重复检查、滥检查加重参保人员个人负担的；

4、属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人投诉的；

5、违反基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准中有关限定支付范围和规定的；

6、参保人员就诊配药时病历无记录或超剂量配药或出院带药违反规定的；

7、推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；

8、医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉的。

16扩大个人账户资金使用范围的主要内容

（一）本人或亲属在定点医疗机构门诊就医或住院发生的应当由个人承担的医疗费；

（二）本人或亲属参加职工或居民基本医疗保险应由个人负担的费用；

（三）本人或亲属购买与基本医疗保险相衔接的商业健康保险所支付的费用；

（四）本人或亲属在定点医疗机构或疾病预防机构的健康体检和预防接种费用。