第二季度不良事件总结（材料）_第二季度不良事件

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2014年第二季度医疗安全（不良）事件总结

2014年第二季度医疗安全（不良）事件全院共上报33例，事件由13个科室报告。发生不良事件后科室积极采取措施，及时报告，质控科与医务科、护理部、感染办、门诊部、药剂科等职能部门深入科室，认真核实事件经过及处理情况，提出改进建议，督促落实，提高了环节质量，保障医疗安全。

（一）不良事件统计

1、科室上报情况

本季度共上报不良事件33例，具体科室上报分布情况见图1.报告数量最多的科室为妇产科，报告9例，其次为内一科、药剂科，内二科、小儿科。这与科室主任、护士长认真负责、科室人员安全意识强密切相关。

图12、不良事件分级

2014年第二季度不良事件通过综合评定，其中Ⅱ级事件3例，Ⅲ级事件19例，Ⅳ级事件11例。对于造成不良后果的Ⅱ级事件，科室 积极采取措施，将损害降到最低，职能部门及时协调，并提出改进建

议，同时及时向全院各临床科室反馈，以引起警示。

（二）不良事件分析

2014年第二季度上报不良事件33例，根据报告的类型分为12类，详见图3。报告前两位的是医护患沟通事件、输液不良反应事件，分别报告7、6例。本季度上报的不良事件，科室和相关职能部门已完成了个案原因分析、处理、评价持续改进，在此，只针对发生较多的医护患沟通事件进行分析。

图

3医护患沟通事件（共7例，占第二季度不良事件总数的21%）。

1、原因分析：

（1）医务人员缺乏沟通技巧；（2）科室之间沟通不到位；

（3）对患者再评估不及时，健康教育不到位。

2、整改建议：

（1）加强医护人员沟通技能的学习和培训，培养热情、周到为患

者服务的主动性、自觉性和积极性。

（2）加强医患之间的有效沟通，做好健康教育；科室之间加强沟通与协作，防止不必要的误解。

（3）认真履行告知义务，鼓励患者及其家属参与医疗安全。（4）进一步规范医疗行为，认真履行诊疗常规。

我院医疗安全（不良）事件报告为非惩罚性，制度规定按照报告 人的意愿对报告人给予保密，对报告的非责任人给予奖励，希望各科室加强管理，倡导早预防、早报告、早处理、低损失的医疗不良事件处理原则，鼓励医务人员积极报告威胁患者安全的因素并积极整改，营造医疗安全文化氛围。