二甲工作总结（精选8篇）_二甲创建工作总结
二甲工作总结（精选8篇）由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“二甲创建工作总结”。
第1篇：二甲总结
内三科关于二甲复审工作自查整改工作总结
根据省卫生厅关于二级综合医院等级评审复审工作的通知，我院已于2013年开始全面启动等级医院评审复审迎检工作，我们呼吸内科亦根据相关的要求开展了全面、具体的迎检工作，现将具体工作情况总结汇报如下：
一、关于提高指导思想
我们呼吸内科全体医护人员，根据医院迎合二甲复审的总的工作方针，已能以饱满的工作状态，做到“以病人为中心”、“以院为家，视患如亲”，不断的提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高自身的业务水平，以满足患者对医疗服务的要求。
二、关于相关专业诊疗技术的运行情况
为了迎接二甲复审工作的全面开展，我们呼吸内科不断学习相关专业知识、关注相关疾病的新进展，对专科疾病的诊治已逐渐系统化、专业化、规范化。
1.关于支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病（COPD）的治疗已逐渐趋于系统化、规范化，血气分析已逐渐应用于临床，并指导临床诊治，且能对呼吸衰竭的病人临床分型提供了可靠的依据；因肺功能等检查在我院尚未开展，故目前此类疾病的分级诊断临床尚未系统明确；且因我院目前关于支气管哮喘的部分治疗药物尚不全面，如雾化吸入（布地奈德等）的哮喘药物尚欠缺。有望得到改善。2.关于肺炎和慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重的病原学检查已能全面推开，关于血、尿、痰培养及药敏、咽拭子涂片等已经充分应用于临床，且能指导临床很好的高效、合理、规范的应用抗感染药物，并定期组织培训临床医生关于抗菌药物的临床合理应用原则，通过学习抗菌药物的临床合理应用，对不合理使用抗菌药物的临床病例及时分析，目前滥用抗菌药物方面逐渐整改，效果显著。
3.关于支气管肺癌和支气管扩张等呼吸系统疾病，结合临床症状、体征、相关肿瘤标志物化验及肺部CT、支气管镜检查等，已能明显提高此类疾病的早期诊断率及各种咯血的症因诊断，并能和相关的胸外科及肿瘤科联合诊治，对相关呼吸系统疾病的诊治效果明显改善。以后我们的努力方向是在现有的工作程度上进一步完善专科疾病的前瞻性诊疗措施，有望能开展肺功能检查及无创呼吸机机械通气等项目，将利于我院迅速发展的大的趋势。
三、关于十三项核心制度的运行情况
关于十三项核心制度，科室已经根据医院医务科的要求，组织全体医护人员系统、分期学习相关内容，使大家明确了相关的责任、经治医生能做到首诊医生负责制，认真履行三级医生查房制度、分级护理制度及交接班制度，不定期对疑难病例及死亡病例进行讨论，对本科系以外的病情及时按会诊制度执行。今后我们会加强疑难、危重症病人的讨论次数，以结合相关临床病例，便于提高医、护专业知识，积极学习国、内外的相关的前瞻性进展，更好的应用于临床实践，服务于患者。
四、关于院内感染的相关情况
呼吸科由于科系的特点，有很多呼吸道感染性疾病和传染性疾病的患者，为了提高医务人员对医院感染严重性的认识，在医院感染管理委员会的领导下，我科成立了院内感染质量控制小组，并建立相应的管理制度等。鉴于我院目前住院楼的改扩建的原因，现疗区床位紧张，床间距过小，病人多，医疗环境相对较差，容易造成医源性交叉感染的院内感染，故此项工作为目前我科室目前的工作重点之一，医护人员能从自身做起，加强个人的手卫生消毒情况，护理方面及时清理病人的相关医用、生活垃圾，并能正确分类处理，但目前因处置室的医疗空间相对狭小，为防止出现输液反应等情况的发生，经科室自查后，加强处置室的空气及物体表面卫生消毒次数及紫外线照射时间后，情况得到改善，处理办法有效，且效果明显，目前为提高医疗质量，降低医疗安全隐患，有望于能扩大医疗就诊空间，设立独立的呼吸道隔离病房，指定护士分管隔离患者，专人专护，病房设立洗手池。对改善医疗隐患，降低医院感染及医源性交叉感染起到一定的积极作用。
五、关于医疗安全方面
鉴于目前医患关系紧张的大环境，我科室高度重视医疗安全情况，经常强调医疗安全，非常重视医患、护患之间的沟通，科室的医生、护士在工作人员少、病人多、病情重、周转快的情况下能做到经常加班加点，耐心的为患者及家属解释病情，认真的对待患者，根据患者病情需求及时调整医嘱、执行医嘱，及时在患者的病历中记载病情变化。对患者多一份关心、多一份耐心，帮助患者解决部分生活困难，医患之间就会多一份理解，少一些纠纷，目前我科室医患关系比较融洽，我们会在以后的工作中继续保持积极的工作态度，并进一步提升我们的服务质量，更好的为患者服务，为我院的发展及改善医患关系紧张的打趋势做出一份努力。
呼吸内科
2014年3月5日
第2篇：二甲创建工作总结
创建“二甲”医院工作总结
今年是我院令人振奋的一年，按照医院的统一部署，为抢占有限的医疗市场，为我院争取稳定的病患资源，我科于2004年底由医院本部迁址分院建科，三年来全科室人员一直为“创建二甲医院”打基础，作准备，并积极配合，团结协作、共同努力，使我院创建“二级甲等”综合型医院愿望得以梦圆。为了总结经验、理清思路，保证创建工作的连续性，实现医院可持续发展，为我院创建“三级医院”下坚实的基础，特对科室创建工作进行如实回顾和总结：
一、制定创建二甲医院的实施方案
1、完善科室创建班子建制
根据医院创二甲的总体规划，按照医院的统一部署，成立了以科主任任组长,治疗及护理组长为小组成员的科室“二甲”创建小组。
2、制定工作重点
2.1 巩固基础医疗护理质量，加强各环节质量监控，提高医疗质量，保障医疗安全。
2.2 认真贯彻执行国家卫生管理法律、行政法规，医院规章制度及诊疗护理规范，常规，做到依法执业。
2.3 健全、科室规章制度，并付诸实施，特别是对与医疗安全相关的核心制度的学习，强化岗位责任制，竭力保障医疗安全，杜绝医疗事故的发生。
2.4 进一步健全落实医疗质量监控﹑评价和保障体系，结合我科实际，加强“三基”、“三严”、“四心”、“四职”教育和培训，增强责任意识。牢固树立“安全稳定”和“责任重于泰山”的观念，定期分析和排查隐患制度。
2.5 严格消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和卫生规范。加强传染病防治知识的培训和传染病报告工作。
2.6 医患沟通的重要性，减少了医疗资源的不正当流失，防范医疗纠纷的发生，建立和谐医患关系。
二、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医
1.科室标识规范、清楚、醒目，设立导医咨询台。
2.增添便民措施，为病人提供清洁、舒适、温馨的就医环境。3.为患者提供私密性良好的诊疗环境。
4.增强服务意识，转变服务观念，改善服务态度，让“四心”落到实处。
三、提升服务质量，建设良好医德医风
1、科主任经常性、常规性地组织全科室人员认真学习并贯彻落实相关医德医风法律法规及规章制度。
2、尊重、关爱患者，主动、热情地为患者服务、做到文明行医、规
范执业不断充实和提高自己，不断增强业务素质和责任意识，立足本职，尽职尽责，踏实进取，加强业务学习，提高自身的业务技能和执业水平，竭诚为患者服务，谋病人所想，急病人所痛，为病人所需，解病人所难，让科室的各项工作落到实处。
3、加强医德医风制度建设，落实奖惩措施并认真执行。
4、科室严禁向患者索要、收受红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。
5、不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。
6、严禁推诿、拒诊患者。
四、端正工作及学习态度
1、科室高度重视并积极配合“医院创建二甲医院”，科室规章、制度等软件资料的建立健全、收集、整理和归档，尽其所能地做好科室在这一方面的本职工作，不拖医院创建工作的后腿。为了使“二甲”能顺利达标，为了更好完善“二甲”相关资料及病历，科室全体人员毫无怨言，经过近二月的深夜加班，并放弃国家规定假期，终于提前高质量的完成医院下达的各项任务，共修改病历约400余份，完成二甲相关资料百余份。
2、坚持每月一次的定期政治学习惯例，并期待能达到预期的效果——增强科室的凝聚力、职工的危机感和紧迫意识以及职工的奉献精神，加强了科室团结，保持政令畅通。
3、不折不扣地执行了每月两次的业务学习制度，并注重授课题材主任把关制，做到不敷衍，高质量，把业务学习真正办成了职工业务知识和操作技能交流的平台，较大程度的提高了职工的专业知识和执业水平。
4、响应医院号召，组织科室人员开展“岗位练兵”活动，通过此“活动”的开展，我科医护人员的计划、组织、协调、控制能力显著增强,科室护理质量有了进一步提高,医护队伍得到了锤炼,人才梯队趋向合理。医生理论基础扎实,基本技能及操作规范娴熟。医护人员树立了“以人为本”的服务观念,医患关系进一步融洽。
5、为了使创建“二甲”医院一举成功，我科人员克服了麻痹、懈怠及厌倦情绪，摈弃了陈旧思想陋习，自觉执行上班、值班到、在岗制度，基本上形成了无特殊例外不休息的惯例，满负荷工作，基本上做到全月30（或31）天上班，下班后主动加班更是常有的事。科室职工不只一次为完善“二甲”资料因连日加班后拒绝休息，导致晕倒在工作岗位上，仍无怨无悔，继续坚持工作。
6、我科室狠抓了医疗护理质量的提高，加大了科室质检小组的督察力度，为保障科室医疗安全打下了坚实的基础，杜绝了医疗差错、纠纷及医疗事故的发生。
7、逐渐规范交班行为，改变了以前无序杂乱的混沌状态，做到了“有案可稽，一目了然，管理方便”，初步建立了适合康复理疗科交班特点的科室规范。
8、加强医患沟通，树立“以病人为中心”“全心全意为人民健康服务”的宗旨，为病人提供“优质、高效、低耗、便捷”的服务，取得了患者的广泛信任，建立起了和谐医患关系，成绩固然喜人，我们也自知工作没能尽善尽美，有待进一步完善。我科正为把我院建设成为“技术一流、服务一流、设备一流、管理一流”的现代化综合性医院继续作出不懈努力。创建“三级医院”固然困难重重，需要作出加倍的努力，但我们更懂得“攀登有心唯久锲，攻关无前在熟谋”的道理，我科同仁对未来充满信心。﹗
第3篇：二甲医院工作总结
位于***的***县人民医院固然多年前就是全国卫生系统先进集体和二级甲等医院，但因行风题目曾经著名全州，使医院的工作和声誉受到了严重影响。而今天，艳服新颜的***县人民医院，又通过加强了行风建设，朝着跨越式发展的目标迈进。
在世纪之交的***x年，医院历经了前所未有的特殊时期。曾记否，当时的医院治理混乱，不正之风盛行，医德医风滑坡，少数医务职员公然私收乱要病人钱财，甚至明目张胆地先容病人到其它医院检查治疗，从中捞取好处费等，职工群众怨声载道，一时间医院在社会上的信任度陷进了低谷，原主要党政领导也因违纪受到了惩处。新一届领导班子调整健全后，把行风建设作为振兴医院的头等大事来抓，按照管行业必须管行风和谁主管、谁负责的原则，以改善服务态度，进步服务质量为核心，以优质服务，树行业新风为主题;以加强卫生队伍素质为目的;以深化城镇医药卫生改革为动力，坚持纠建并举，整顿和建设相结合的方针，通过扎实有效的工作，着力解决社会反映强烈，人民群众关注的热门、难点题目，从而加强了行风建设，推动了医院改革。
首先是明确职责，完善制度、监管到位。近三年来，我们建立健全了防止***现象或不正之风的各项治理制度，理顺了各级各类职员职责，明确规定院长、书记是行风建设的第一责任人，对关键岗位、薄弱环节实行全程把关，热门、难点的工作成立了专门的监控组织，如：医疗设备采购组、卫生材料采购组、药品质量价格监控组等，凡是万元以上的设备进购均实行招标议标、集体采购;10万元以上的设备必须有主管局、纪委监察局参加，保证阳光操纵，公平公正，使所买设备在保证质量的同时，实现了最低的优惠价格，避免了不正之风和违纪违规的情况发生，纯洁了卫生队伍，保护了相关职员。
二是主要领导以身作则，敢管善管不正之风。党风廉政和行风建设的好坏，完全取决于部分单位的领导。我院的党政主要负责人对行风建设齐抓共管、密切配合、共同监视，并身体力行地作出表率，把自己的言行置于广大群众的监视之下，做到一身正气，两袖清风，因而就能理直气壮的整治惩处败坏医德医风的人和事，敢于捉住反面典型在职工中作警示教育，得到了群众的一致好评。特别是在基本建设的招投标及建盖过程中，经历了一次又一次反腐倡廉的考验，得罪了一个又一个的大小官员，相反，受到了省卫生厅陈厅长政治敏锐性高，防腐意识强的表扬。
三是加强行风建设，促进医院发展。通过抓典型、树形象，医院的行风建设得到了根本好转，广大医务职员牢固树立了责任意识、质量意识和服务意识，形成了良好的卫生行业风尚，全院职工团结爱院的意识得到加强，增强了救死扶伤、敬业奉献的职业责任感和荣誉感，营造了一种乐于奉献、奋发创新、刻苦钻研、争创一流的良好氛围。目前，患者、职工及社会对医院的满足度不断进步，特别是医院向社会推出八项承诺和九条禁令后，医院的各项工作得到了社会的认可，三个效益不断增强。现在，全院上下集中精力搞改革，一心一意谋发展的局面已经形成，共同为实现医院的跨越式发展努力奋斗。
第4篇：创“二甲”工作总结
某某市妇幼保健院 创“二甲”工作总结
今年是我院令人振奋的一年，按照医院的统一部署，为抢占有限的医疗市场，为我院争取稳定的病患资源，收到市卫生计生委创建二甲医院工作复查的通知，院领导班子对此项工作高度重视，对全院工作进行调整，各项工作和任务落实到人，重新整理和补充各类档案资料、各种规章制度、职责等文字材料。为了总结经验、理清思路，保证创建工作的连续性，实现医院可持续发展，为我院创建“二级甲等”妇幼保健院打下坚实的基础，特对科室创建工作进行了如实回顾和总结。
一、制定创“二甲”医院实施方案
1.根据医院创二甲的总体规划，按照医院的统一部署，成立了以科室主任为组长，治疗及护理组长为小组成员的科室“二甲”创建小组。
2.制定各科室工作要点
（1）巩固基础医疗护理质量，加强各环节质量监控，提高医疗质量，保障医疗安全。
（2）认真贯彻执行国家卫生管理法律、行政法规，医院规章制度及诊疗护理规范，常规，做到依法执业。
（3）健全、科室规章制度，并合理实施，特别是对医疗安全相关的核心制度的学习，强化岗位责任制，竭力保障医疗安全，杜绝医疗事故的发生。
（4）进一步健全落实医疗质量监控、评价和保障体系，结合我院实际，加强“三基”、“三严”等教育培训，增强责任意识。牢固树立“安全稳定”和“责任重于泰山”的观念，定期分析和排查隐患制度。
（5）严格消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。加强传染病防治知识的培训和传染病报告工作。
（6）医患沟通的重要性，减少医疗资源的不正当流失，防范医疗纠纷的发生，建立和谐的医患关系。
二、改进服务流程，改善急诊环境，方便病人就医 科室标识规范、清楚、醒目，设导医咨询台。增添便秘措施，为病人提供清洁、舒适、温馨的就医环境。为患者提供私密性良好的诊疗环境。增强服务意识，转变服务观念，改善服务态度，让患者放心就诊。
三、提升服务质量，建设良好的医德医风
1.科主任经常性、常规性地组织全科室人员认真学习并贯彻落实相关医德医风法律法规及规章制度。
2.尊重、关爱患者，主动、热情地为患者服务、做到文明行医、规范执业不断充实和提高之间，不断增强业务素质和责任意识，立足本职，尽职尽责，踏实进取，加强业务学习，提高自身的业务技能和执业水平，竭诚为患者服务，谋病人所想，急病人所痛，为患者所需，解病人所难，让科室的各项工作落到实处。
3.加强医德医风制度建设，落实奖惩措施并认真执行。4.科室严禁向患者索要、收受红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。
5.不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。
6.严禁推诿、拒诊患者。
四、端正工作及学习态度
1.科室高度重视并积极配合“创建二级甲等妇幼保健院”，科室规章、制度等软件资料的建立健全、收集、整理和归档，尽其所能的做好科室在这一方面的本职工作，不拖医院创建工作的后腿。为了使“二甲”能顺利达标，为了更好完善“二甲”相关资料及病历，科室全体人员毫无怨言，经历了多次加班，并放弃了轮休，终于提前高质量的完成医院下达的各项任务，共修改了病历约1000余份，完成二甲相关资料百余份。
2.坚持每月一次的定期政治学习惯例，并期待能达到预期的效果——增强科室凝聚力、职工的创新力和紧迫感意识以及职工的奉献精神，加强了科室团结，保持政令畅通。
3.不折不扣地执行了每月两次的业务学习制度，并注重授课题材主任把管制，做到不敷衍，高质量，把业务学习真正办成了职工业务知识和操作技能交流平台，较大程度的提高了职工的专业知识和执业水平。
4.响应医院号召，组织科室人员开展“岗位练兵”活动，通过活动的开展，我科室医护人员的计划、组织、协调、控制能力显著增强，科室护理质量有了进一步提高，医护队伍得到了锤炼，人才梯队趋向合理。医生理论基础扎实，基本技能及错按照规范娴熟。医护人员树立了“以人为本”的服务观念，医患关系进一步融洽。
5.为了使“二甲”医院创建一举成功，我科人员科室了麻痹、懈怠及厌倦情绪，摒弃了陈旧思想陋习，自觉执行上班、值班、在岗制度，基本上形成了无特殊例外不休息的惯例，满负荷工作，基本上做到了每月30（或31）天上班，下班后主动加班更是常有的事。科室职工不只一次为完善“二甲”资料因连日加班后拒绝休息，导致晕倒在在岗位上，仍无怨无悔，继续坚持工作。
6.我科室狠抓了医疗护理质量的提高，加大了科室质检小组的督察力度，为保障科室医疗安全打下坚实的基础，杜绝了医疗差错、纠纷及医疗事故的发生。
7.逐渐规范交办行为，改变了以前无序杂乱的混沌状态，做到了“有案可稽，一目了然，管理方便”，初步建立了适合我科交办特点的科室规范。
8.加强医患沟通，树立“以病人为中心”“全心全意为人民服务”的宗旨，为病人提供“优质、高效、低耗、便捷”的服务，取得了患者的广泛信任，建立了和谐医患关系。
成绩固然喜人，我们也自知工作没能尽善尽美，有待进一步完善。我科正为把我院建设成为“技术一流、服务一流、设备一流、管理一流”的现代化综合性医院做出不懈努力。创建“二甲”医院固然困难重重，需要作出加倍的努力，但我们更懂得“攀登有心唯久锲，攻关无前在熟谋”的道理，我科同仁对未来充满信心。
二〇一八年十一月二十三日
某某市某某某某院
第5篇：血库二甲工作总结
血库二甲工作总结
4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。
4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
C 1、1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。
（有临床用血管理委员会，但前几天检查不合格，分工不明确，涵盖面不全，缺麻醉科人员，有2012 2013开会记录，2014年的没有，主管院长同意由医务科做。）3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
（、有2012、2013年输血相关知识培训及考核资料，无2014年培训资料。）
4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。（职能部门做）
B.1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。
（.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并落实。）
2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。（有，）A.1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。（没有做）
2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。（没有）4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。C.1.有临床输血相关具体制度与规范：
（1）有输血不良反应处理规范。（由医务科下发，血库有）（2）有应急用血预案。（由医务科下发，血库有）
（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（无）（4）有采集血标本的流程。（有，还需要改一下）
2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。（没有）
B．输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。（基本能做到）
4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。
4.18.2.1输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
C.1.根据医院的功能任务设臵输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。
2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。(有2012、2013输血知识培训与考核资料)3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。（能做到）
4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。（做不到）
5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。（储血浆不是专用低温冰箱，并且血浆、输血标本、试剂、血袋报废血液用一个冰箱保存，其他就算有，但计算机配置太低，订血，发血比较困难。）6.血液保存环境条件符合规定。（能做到）4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。
4.18.2.2 具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。
C．1.与指定供血单位签订供血协议。（没有，上次培训说过一但时间要进行输血资然后签订供血协议质认证，自己仿照兴隆县中医院的做2012.2013 年的，没有2014年的）2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。3.有应急保障（通信、人员、交通）。
4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。5.有输血信息管理系统。除第一条外，都能做到。
B.有急救用血的应急协调机制。(没有)C.定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。（没有）
4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。
4.18.3.1严格掌握输血适应证，用血合理。
1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。（由医务科下发，血库有）2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。（没培训）1.好象没有，2.检查发现有不合理用血存在。
职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。
2011 2012抽查过输血病历，2013，2014没查过，没人牵头，急诊科检查之前输血没有
病历。
合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。
输血申请和成分输血比例能达到相关标准，自体输血没开展，承德地区其他医院也没开展。4.18.3.2开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。2012年，2013年有培训资料
2014年准备做一次培训，2条由医院职能部门做。B 1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评。
2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价 1、2条
.由临床科室做，3 条 医院没有相应措施，没法做
A 职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。（由职能部门做）
4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。
（1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）供、受血者血型复查率为100%（3）血液有效期内使用率为100%。
（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。
（5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。
（血液的出入库记录完整率，供、受血者血型复查率能达到100%，血液有效期内使用率达不到100%，用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整，这个没问题，（5）做了，是超过8U履行报批手续。）
B.科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照科室制度和流程落实监督检查，并有改进措施。
A.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效 B．
A 基本没做
4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。C.1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。
（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。
（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。
（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法（4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。
（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人双核对、签字制度。
（1）到（4）条都做了，（5）上次检查发现病历中没有双人核对签字记录 2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。检查发现输血记录合格率和完整率达不到100% B.科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。（做了）
A.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效(由职能部门做)
4.18.4.3医院有紧急用血预案，并能得到落实。
C． 1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。
（1）有紧急用血的应对预案文件。（临床用血管理委员会制定）（2）有关键设备故障的应急措施。（有）2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
B.输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。(没做)4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
C.1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。(有)
（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。（有）
2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。
（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。（1）到（5）都做了
3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。（器械科）4.血袋按规定保存、销毁，有记录。
5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。4，5都按要求做了
B.科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。（每次检查都有整改）A．职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效（职能部门做）
4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。
C．
1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。
（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋并确认受血者是否正确。
（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。
（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象以及其他肉眼可见的任何异常现象。
2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。C 中规定这些条款都按规定做了。
B.输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。血库每次检查不符合要求的，能做到的都有整改。A.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。（职能部门）4.18.5.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。C.医院有输血前和输血期间的血液管理制度：(医务科下发)
（1）医院要有明文规定流程确保患者在中、输血前、输血中和输血后的确认过程监测中的安全。
（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行必须有记录。由两名工作人员来核对。
（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。
（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程
（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。（没有用的）
（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。
（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。（没有）
（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆记录在病历中。
（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。(8).(9)临床做
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。（临床）
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。（职能部门）
4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
4.18.5.4有控制输血感染的方案与实施情况记录。
C.1.有控制输血感染的方案：（有）
（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。（无）（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。（有）
（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。（有）（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。（有制度）（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。（有）（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。
（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。（无）
B．
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。（无）
A.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效(职能部门)
4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。C.1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（有输血不良反应处理预案）（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（无）（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（有）
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（有）
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：
1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（有）
（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。（无）2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。（无）
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.18.6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。
4.18.6.1落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。C..有输血相容性检测的管理制度与程序。（有，还需要重新整理一下）B.有输血相容性检测的管理制度与程序。A.相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。
4.18.6.2开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。
C.建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：（无）（1）质控品的技术规则定义。（2）质控品常规使用前的确认。（3）实施质控的频次。
（4）质控品检测数据的适当分析方法。（5）质控规则的选定。
（6）试验有效性判断的标准。
（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。
B.1.参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。（承德地区没做）
2.参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。
3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。
A.参加省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格（以前没参加，不具备条件，今年参加报成中医院项目了，不全）
4.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”
4.18.7.1准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。
C.按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定.，（都要求做了，也有相关规定）B.医务人员熟悉并执行该规定。（一直这么执行的，没有培训）
A.该规定执行率100%。（急诊输血时要求先送样，次日有回报单，以前检查有 漏查的）4.18.7.2由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。
C.1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。
（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。（在临床做，保存在病历）（2）同意书中可明确同意输血次数。
（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。
（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。（临床用血管理委员会制定，血库执行）
2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。（职能部门做）B.医务人员熟悉并执行该规定。（一直这样做的，应该熟悉）A.输血治疗知情同意书签署率100%。
2014年8月1日
第6篇：创二甲工作总结
创“二甲”工作总结
——药剂科工作总结
7月16日，在庄院长带领下，带着围绕创建三级甲等医院，学习先进经验的目的，到乐山人民医院进行了参观学习。下面就我院目前创建情况，通过对比，查找差距，谈谈我的一点体会。
1.领导重视，组织保证。乐山医院在创三甲过程中，成立创建领导小组，院长唐刘红担、党委书记刘洪刚任组长，亲自抓创建工作。医院分为管理、医疗、护理、院感、医技五个专业组，每一组都有一名院领导牵头负责，抓各专业组的创建实施、自查整改、评审迎检工作。目前，各种因素致使我院创三甲工作仍停留在准备阶段，组织架构中尚未成立专业组及相应负责领导人，临床、医技、职能科室的创建工作缺乏相应的督导，各科室创建工作进展缓慢。为此，我院应该在条件允许下，尽早完善组织结构，结合自身特点，建立相应的督导组，加快创建步伐。
2.创建办公室职责明确，成员经验丰富，分工细致。乐山医院把创建办定位为职能科室常设机构，等级评审时全面负责医院创建工作，制定创建实施方案及各阶段工作安排;组织、指导各科室学习综合医院等级评审标准;督查、指导各部门、各科室的创建;负责创建资料的收集、整理。等级评审后，与质控科共同负责医院医疗、医技、护理及行政后勤质量综合目标管理及考核工作，把各科室的医疗质量管理和持续改进作为工作重点。因此，在创二甲、三乙医院等级基础上，积累了丰富的经验和大量的原始资料。其次，医院聘请了长期负责质控工作和有多次创建经验的一位退休主任在创建办做工作指导，极大提高了工作效率。相比之下，我院二甲创建时间距离现在已有 10多年，中间停顿时间长。创建办成立时间短，成员缺乏创建经验，因此，创建办成员要在学习中锻炼，善于总结，不断积累经验。由于广东省医院等级评审标准终稿尚未出台，我们在努力研读评审标准讨论稿同时，随时注意最终稿是否出台并及时找出与讨论稿的区别，制定切实可行的实施方案及各阶段的工作计划和安排。其次，虚心听取各方面意见，尤其对有创建经验主任提的意见更要重视。多向兄弟单位及上级医院学习成功的创建经验，多走捷径，少走弯路。最后，我们还要有敏锐的神经，及时掌握评审方面的新动向，以便及时调整工作策略，如关于三甲医院评审方式，是否摒弃原有的以查台帐为主的考核方式，改为专家对医疗过程的各个环节进行全方位的跟踪检查。是否重点考核制度建设、医疗流程、质量的持续改进、和医疗安全。总之，我们应尽早邀请广东省有丰富评审经验的专家给我们介绍经验和解读标准，并长期保持联系。宣传到位，人人重视，全员参与。乐山医院在创建工作启动前广泛听取意见，并经职工代表大会通过。启动时，召开全院动员大会，深入践行医院“仁爱济世、精诚行医”理念，要求全院职工从思想上、行动上给予高度重视。营销科利用网站、宣传栏、简报、及新闻媒体等形式广泛宣传。职能部门及科室定期召开会议，组织科室人员学习，以“人人都是评价对象，事事都是评价重点”为工作指针，扎扎实实开展创建工作。相比之下，目前我院存在领导层面热，中间层面温，基层冷现象。虽然通过召开三甲会议、撰写简报、举办三甲知识学习班，职工对医院创三甲有了一定的认识，但认真解读评审标准的不多，有人甚至认为创三甲是高不可攀的事情，盲目丧失信心。因此，医院要进一步加大宣传力度，尤其是医院动员大会，时机成熟，尽早召开，让职工看到领导层的决心。医院组织的三甲会议、学习班要有计划性、连续性，不要让人有忽冷忽热的感觉。参与对象要广泛性，真正做到人人知晓，人人参与的氛围。科室要组织人员每周学习评审标准，提高认识，领会创三甲重要性，增强信心，努力寻找差距，持续改进。药剂科在这方面走在前头，科主任除了组织大家认真解读标准，还亲自带队，组织骨干人员到南山医院药剂科学习三甲创建经验。评审指标分解详细，责任落实，考核严格，奖惩分明。乐山医院创建办把评审指标按专业、科室要求详细分解后，逐条落实，责任到人。坚持谁主管，谁负责的责任制，科室主任为第一负责人。区别对待临床技术指标，通过努力可以完成的项目，指派专人负责，限期完成。差距较大的项目，把困难向职能部门上报，并列出相应的达标措施。职能部门除了做好自身达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标情况，加强指导和帮助解决实际困难。医院把创三甲列入综合目标管理，坚持职能科室—支部—科室的三级考核管理。每月都有督查考核，成绩全院公示排名，考核结果严格按医院奖惩制度执行，并与职工晋升挂钩。因为人人有责，极大提高了行政部门的执行力。相比之下，我院目前指标虽已落实分配到科室负责人，但缺乏相应的考核和奖惩制度，科室执行不得力，工作进展缓慢。因此，我们很有必要学习乐山医院的每月考核和奖惩制度，职能部门更应该负起指导、监督责任。利用医院内网平台，公示科室三甲工作进展，介绍先进经验和分析落后原因，责令整改。资料归档规范、完整，记录详细、真实。乐山医院平时在工作中各科室、各部门严格执行各项管理工作并及时记录在案。质控办严把质量关的同时，注意各科室记录的规范性、真实性。有了平时原始资料的积累，并在三乙创建、复审和医院质量管理年中不断归类完善，最终保证了三甲创建中资料的完整、连续和规范。相比之下，我院管理规范，有一整套较为完善的规章制度。通过“医院管理年”活动，医院管理水平再上一个台阶。标准讨论稿要求的各种管理内容基本开展，各部门也有各种资料和记录备查，但由于平时职能部门监督不严，对记录的真实性和规范性没有很好的督导，奖惩力度不大，以致科室平时不注意原始资料积累，开展工作记录不及时，甚至有目录无内容记录。为了检查应付过关，采用回顾性记录，突击性记录，“编写”等现象严重。为此，我院在资料的准备方面要狠下功夫。首先，思想上要认识到资料准备是医院全员的事, 可以说资料几乎涉及到每一个人。例如医护交班报告, 重病人抢救记录，医技科室出具的检查报告, 甚至维修工人的记录。因此要强调每一位职工都应认真书写自己的资料。只有人人负责, 人人把关, 才可能确保资料的完整、准确。其次，资料准备必须树立正确的态度, 即以实事求是的态度进行。假资料、假数据比没有资料、没有数据危害更大。如果没有这项资料工作可以从头去做、去补。而有了假资料, 这项工作就混过去了。统计数据必须真实准确，如果原始统计就不真实, 层层统计上来经统计室汇总处理, 得出的结果肯定偏差很大, 既不能给领导决策提供准确的依据, 在评审中也难以过关。因为评审员都是各专业的专家, 在查资料时, 是从原始资料查起, 评审员看几项原始数据一计算就知道指标的真实可靠性了。同时作假资料, 会把作风搞坏, 这种危害比什么都严重。最后，强调科室原始资料是基础，科室创建小组成员要认真解读标准讨论稿，对已有资料符合标准要求的继续保留，不完整的, 如缺时间、缺项目、内容不全归类不明确的，应按标准要求分门别类整理;对开展了工作, 无资料可查到的或记载丢失，要及时补漏;对没开展工作列为空白项目, 开专题会议, 进行专项研究, 建立工作程序并运行起来, 积累资料。如技术项目攻关、三基考核、一些特殊新项目指标的建等。
总之，参观乐山市人民医院，不但学到了先进的三甲创建经验，也坚定了我们信心。我们坚信，通过全院职工的共同努力，医院的面貌将焕然一新，创建三级甲等医院的目标一定能够实现。
第7篇：二甲办公室工作总结
***人民医院
2014年“二甲办”工作总结暨2015年工作思路 为全面深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，并顺利通过上级卫生行政部门组织的等级评审，达到二级甲等医院标准，结合本院实际，院理事会研究决定于6月份起正式启动“二甲”评（复）审工作，并制定和下发了具体实施方案，各科室按照实施方案认真学习，对照落实，“二甲办”根据医院要求进行了为期半年的部署安排、督导检查，现将本年度“二甲办”相关工作总结如下。
一、动员、安排、部署
医院领导及相关科室负责人于5月中旬在西安参加了省卫计委举办的“二甲”评（复）审培训会议，5月下旬医院召开院理事会研究并决定启动“二甲”评（复）审工作，讨论评审二级甲等医院对我院生存与发展的重要意义，成立“二甲”工作领导小组及“二甲办”，并及时召开全体中层领导会议，全面动员、安排布置专项工作，要求各科召开全科会议进行广泛动员，启动“二甲”评（复）审工作。5月底“二甲办”制定和下发了医院“二甲”评（复）审实施方案、任务分解，要求各科室认真学习、及时开展工作。从6月份开始，医院多次召开职能部门会议、各科室主任会议、院理事会会议，安排部署“二甲”相关工作，要求各科室成立“二甲”工作小组，制定本科室
“二甲”实施方案，调动科室人员积极性，做到人人有任务，落实责任到每一位员工。
二、狠抓工作落实、加强督导检查 1.7月下旬，由“二甲办”牵头，医院各职能科室对涉及全院的制度职责、流程预案等进行了统一汇编整理，经过两月的准备、汇编整理、校对，于十月初将初稿交付印刷，各职能科室对印刷初稿进行了反复校对、完善，并于十二月中旬再次印刷，截至目前仍在进行第二次校对，即将完成最终定稿并统一印刷。医院同时要求各临床、医技功能科室制定本科室相关制度职责、流程预案，并组织科室人员进行相关培训学习。2.9月22到25日，由“二甲办”牵头组织召开为期四天的“二甲”专题培训会议，组织全院职工对“二甲”评（复）审相关制度、职责、流程、预案、诊疗护理操作常规以及质控、院感、医疗护理管理等方面进行了重点培训，让全院职工充分认识到医院“二甲”评（复）审工作的重要性与必然性，提高了全院职工对医院“二甲”评（复）审参与的积极性。“二甲办”同时要求各科室根据自身情况组织进一步培训学习各项规章制度、诊疗操作常规等，务必让每位职工熟悉掌握工作范围内的各项制度职责、诊疗操作常规、法律法规等。3.8月19日，“二甲办”对全院前期“二甲”评（复）审工作情况进行了督导检查，各科室整体情况比较滞后，科室资料、相关文件、文件夹都未准备齐全，科室培训学习、传达情况较差。“二甲办”于8月28日对前期“二甲”工作检查结果进行了全院通报，路院长要
求全院职工要高度重视，各科室再动员再安排，严肃组织纪律，按照“二甲”评（复）审实施方案抓好落实。各科室认真落实好院科两级管理，分工协作，各司其职，夯实责任。
４.通过前期督导检查，发现各科室对于“二甲”评（复）审各项工作任务没有经验无从下手，为加快整体工作进度，指导各科室“二甲”工作的顺利开展，11月17日，“二甲办”召开各科室主任会议，按照“二甲”评（复）审实施细则对第一章前两节进行任务安排，解读落实每一条，“二甲办”于22日对安排任务进行了督导检查，其中合疗医保科、内二科、内三科、妇产科、门诊办部分任务未完成，“二甲办”要求其限期整改落实。11月25日“二甲办”召开会议对实施细则第三章患者安全逐条进行了解读安排，陈院长在会上要求各科室抓紧时间完成，并且要巩固好前期工作成果。“二甲办”于12月23日对安排的实施方案第三章患者安全进行了督导检查，其中临床科室对此次任务完成较好，但也存在部分科室总结分析不到位，部分医技功能科室未按照要求进行培训学习，科室人员知晓率很低，各科室医疗安全（不良）事件在医院执行情况不好，各方面培训记录不齐，“二甲办”对此提出批评，并要求限期整改，以此加快“二甲”评（复）审工作步伐。11月23日，“二甲办”在通报了上次检查结果后对实施细则第四章医疗质量安全管理与持续改进各节各部分进行了任务安排，截至目前，各科室仍在积极准备完成中。5.从第三季度开始，医院将“二甲”工作纳入季度工作检查考核项目，以此督促各科室按时完成各项任务。“二甲办”同时要求各科
室在不断对前期工作成果巩固的前提下，继续按照实施方案逐步组织科室人员进行培训学习，让各项制度能落实到日常工作中，并在工作中找出不足不断改进。
三、“二甲”工作存在的不足 1.全院职工创“二甲”热情还不够，氛围不够浓，积极性不够强，创“二甲”工作有待进一步深入发动和广泛参与。2.部分临床、医技功能科室对于医院“二甲”评（复）审重视度不够，在规定时间未能按照医院“二甲”评（复）审任务分解完成相应任务目标，科室相关资料不齐全。3.重点专科建设有待加强，医疗技术水平和服务还须不断提高，以满足广大人民群众就医需求。
4.职能部门对各科室制度职责、流程预案等落实情况督导检查不到位，医院相关制度职责、流程预案制定成册进度滞后。5.受业务用房和专业技术人员等因素的限制，我院还有一些科室未能设置，如血液透析室。
四、下一步的工作思路和计划 2015年将是“二甲”工作最重要的一年，通过前期不断努力，按照医院创建二级甲等综合医院实施方案，“二甲”工作将从组织实施阶段进入自查整改阶段，最终迎接评审，为在规定时间完成各项任务指标，现将下一步工作思路和计划总结如下。1.医院各科室必须按照全院“二甲”工作统一安排，加快步伐，按照“二甲”评（复）审实施细则七大章内容逐步完成，不留死角，认真自查整改，先完成c级标准，逐步通过pdca完成b、a级标准。2.“二甲办”及分管领导要加大督导力度，定期全面督查，必要时邀请专家进行培训指导，督促科室查漏补缺，按时间完成阶段工作任务。将各项制度、职责、流程预案落实到日常工作中，在工作中不断完善改进。
３.各职能部门、临床、医技科室要加强组织领导，明确责任分工，根据医院“二甲”评（复）审实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，加快进度。认真组织培训学习，加大督促指导、检查考核力度，继续作好资料的收集整理、建册归档工作。4.建立长效持续性改进的机制，按照pdca循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。加强制度落实监管，由专门的部门和人员负责各项工作的持续改进。
二甲办
2015年1月12日篇二：医院办公室人员工作总结 2013年医院办公室工作总结
尊敬的各位领导、同事，大家下午好！本人于10月份正式进入市三院，被安排在办公室工作。在各位院领导的关心重视和办公室同事的帮助指导下，开始全面了解我院的运行管理情况，逐步适应了在医院工作和生活的模式。现就我的工作简要总结如下：
一、加强学习，全面熟悉医院的运行管理
医院的运行管理，对于我来说，是一个完全陌生的领域。为尽快适应院办工作，我在刘主任和其他同事的协调指导下，学习了我院的规章制度和工作计划、院办的工作职责、二甲医院评审标准、我院文件拟发和会议组织的具体要求等内容，熟悉了我院的科室人员结构和医院的运行管理现状。这几个月来，我积极学习刘主任和其他同事好的工作方法，取长补短，注重与同事的协调配合，不断提高自己的业务水平。
二、踏实工作，认真履行办公室工作职责
医院办公室是一个综合协调部门，工作繁杂琐碎，一般难以量化。所以，为使自己的工作规范、高效，根据刘主任的一周工作计划安排，本着“服务好院领导、服务好科室、服务好医护人员”的工作理念，认真完成好本职工作。这几个月来，我共协助或组织了10多次会议（包括院长办公会议、二甲创建例会、行风监督员会议、医患关系座谈会、灾害易损性分析工作会议等），拟制印发了11份文件，协助刘主任完成了二甲医
院创建初评意见整改反馈情况汇总，积极完成年度医院双拥工作考评资料整理、各科室人员考勤统计、跟随刘主任参加了两次急诊科早会和我院中层干部推荐工作、协助刘主任开展医院行风监督、满意度调查以及二甲创建办公室所承担的如院务公开、平安医院等工作。
三、认清不足，努力提高自己各项工作水平
来医院工作以来，虽然我所参与的办公室工作有序开展，自己的本职工作基本完成，但我深知我的工作离各位领导的要求和同事的期望还有很大差距，主要表现在与其他科室的沟通协调较少，对县级公立医院改革和医院运行管理的认识还不够全面，工作效率和服务水平还有待进一步提高。在2014年的工作中，我将加强对医疗卫生工作政策制度和办公室事务性工作的学习，通过向领导、向同事、向书本、向网络学，努力提高沟通协调能力和工作效率。
我来医院的时间不长，对医院的运行发展还在深入认识中，对于我院发展的建议，我觉得很重要的一点就是医院要高度重视人才的引进与培养，多开展专业技术培训，提高福利待遇，留住现有人才。通过对外招聘和提供进修学习机会等，加大专业技术人才的引进和培养力度，为打造我院的特色优势专科奠定基础，增强我院的社会知名度。
最后非常感谢各位领导和同事的关心帮助，希望各位领导、同事们对我的工作提出意见，使我进一步完善自己。我将以此次座谈会为契机，努力学习，勤奋工作，和大家一道为医院的跨越式发展增添一份微薄之力。篇三：二甲创建工作总结 创建“二甲”医院工作总结
今年是我院令人振奋的一年，按照医院的统一部署，为抢占有限的医疗市场，为我院争取稳定的病患资源，我科于2004年底由医院本部迁址分院建科，三年来全科室人员一直为“创建二甲医院”打基础，作准备，并积极配合，团结协作、共同努力，使我院创建“二级甲等”综合型医院愿望得以梦圆。为了总结经验、理清思路，保证创建工作的连续性，实现医院可持续发展，为我院创建“三级医院”下坚实的基础，特对科室创建工作进行如实回顾和总结：
一、制定创建二甲医院的实施方案
1、完善科室创建班子建制
根据医院创二甲的总体规划，按照医院的统一部署，成立了以科主任任组长,治疗及护理组长为小组成员的科室“二甲”创建小组。
2、制定工作重点
2.1 巩固基础医疗护理质量，加强各环节质量监控，提高医疗质量，保障医疗安全。2.2 认真贯彻执行国家卫生管理法律、行政法规，医院规章制度及诊疗护理规范，常规，做到依法执业。2.3 健全、科室规章制度，并付诸实施，特别是对与医疗安全相关的核心制度的学习，强化岗位责任制，竭力保障医疗安全，杜绝医疗事故的发生。2.4 进一步健全落实医疗质量监控﹑评价和保障体系，结合我科实际，加强“三基”、“三严”、“四心”、“四职”教育和培训，增强责任意识。牢固树立“安全稳定”和“责任重于泰山”的观念，定期分析和排查隐患制度。2.5 严格消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和卫生规范。加强传染病防治知识的培训和传染病报告工作。2.6 医患沟通的重要性，减少了医疗资源的不正当流失，防范医疗纠纷的发生，建立和谐医患关系。
二、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医 1.科室标识规范、清楚、醒目，设立导医咨询台。2.增添便民措施，为病人提供清洁、舒适、温馨的就医环境。3.为患者提供私密性良好的诊疗环境。4.增强服务意识，转变服务观念，改善服务态度，让“四心”落到实处。
三、提升服务质量，建设良好医德医风
1、科主任经常性、常规性地组织全科室人员认真学习并贯彻落实相关医德医风法律法规及规章制度。
2、尊重、关爱患者，主动、热情地为患者服务、做到文明行医、规
范执业不断充实和提高自己，不断增强业务素质和责任意识，立足本职，尽职尽责，踏实进取，加强业务学习，提高自身的业务技能和执业水平，竭诚为患者服务，谋病人所想，急病人所痛，为病人所需，解病人所难，让科室的各项工作落到实处。
3、加强医德医风制度建设，落实奖惩措施并认真执行。
4、科室严禁向患者索要、收受红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。
5、不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。
6、严禁推诿、拒诊患者。
四、端正工作及学习态度
1、科室高度重视并积极配合“医院创建二甲医院”，科室规章、制度等软件资料的建立健全、收集、整理和归档，尽其所能地做好科室在这一方面的本职工作，不拖医院创建工作的后腿。为了使“二甲”能顺利达标，为了更好完善“二甲”相关资料及病历，科室全体人员毫无怨言，经过近二月的深夜加班，并放弃国家规定假期，终于提前高质量的完成医院下达的各项任务，共修改病历约400余份，完成二甲相关资料百余份。
2、坚持每月一次的定期政治学习惯例，并期待能达到预期的效果——增强科室的凝聚力、职工的危机感和紧迫意识以及职工的奉献精神，加强了科室团结，保持政令畅通。
3、不折不扣地执行了每月两次的业务学习制度，并注重授课题材主任把关制，做到不敷衍，高质量，把业务学习真正办成了职工业务知识和操作技能交流的平台，较大程度的提高了职工的专业知识和执业水平。
4、响应医院号召，组织科室人员开展“岗位练兵”活动，通过此“活动”的开展，我科医护人员的计划、组织、协调、控制能力显著增强,科室护理质量有了进一步提高,医护队伍得到了锤炼,人才梯队趋向合理。医生理论基础扎实,基本技能及操作规范娴熟。医护人员树立了“以人为本”的服务观念,医患关系进一步融洽。
5、为了使创建“二甲”医院一举成功，我科人员克服了麻痹、懈怠及厌倦情绪，摈弃了陈旧思想陋习，自觉执行上班、值班到、在岗制度，基本上形成了无特殊例外不休息的惯例，满负荷工作，基本上做到全月30（或31）天上班，下班后主动加班更是常有的事。科室职工不只一次为完善“二甲”资料因连日加班后拒绝休息，导致晕倒在工作岗位上，仍无怨无悔，继续坚持工作。
6、我科室狠抓了医疗护理质量的提高，加大了科室质检小组的督察力度，为保障科室医疗安全打下了坚实的基础，杜绝了医疗差错、纠纷及医疗事故的发生。
7、逐渐规范交班行为，改变了以前无序杂乱的混沌状态，做到了“有案可稽，一目了然，管理方便”，初步建立了适合康复理疗科交班特点的科室规范。
8、加强医患沟通，树立“以病人为中心”“全心全意为人民健康服务”的宗旨，为病人提供“优质、高效、低耗、便捷”的服务，取得了患者的广泛信任，建立起了和谐医患关系，成绩固然喜人，我们也自知工作没能尽善尽美，有待进一步完善。我科正为把我院建设成为“技术一流、服务一流、设备一流、管理一流”的现代化综合性医院继续作出不懈努力。创建“三级医院”固然困难重重，需要作出加倍的努力，但我们更懂得“攀登有心唯久锲，攻关无前在熟谋”的道理，我科同仁对未来充满信心。﹗
中医骨伤针推科 2008年4月16日篇四：创二甲工作阶段小结
创“二甲”工作阶段小结
今年是我院令人振奋的一年，按照医院的统一部署，为抢占有限的医疗市场，为我院争取稳定的病患资源，同时也为进一步加强医院内涵建设，提升医院服务能力和管理水平，经院领导办公会研究决定，从今年1月份起正式启动医院申评二甲工作，并成立二级医院等级评审领导小组，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织、指挥和协调工作，其下设医院等级评审实施办公室（二甲办公室），具体负责评审标准方案制订、任务分解、工作组织实施、检查督导、资料整理和各组工作协调。创二甲办公室设立医疗组（医疗、质控、院感），行政、护理组（行政、护理、人事、财物），综合组（总务、设备、药事、公卫、信息、宣传、健教），每组由一名院领导牵头负责，依据《卫生部二级医院评审标准与细则》，按照我院申评二甲医院实施方案，认真做好申评实施、自查整改等工作。在创建工作中，二甲办责任重大，压力也很大，但我们不能有畏难情绪，要知难而进，因为这项工作必须要做，而且要做好，没有后退之路。为了总结经验、理清思路，保证创建工作的顺利进行，现将二甲办现阶段创等工作小结如下：
一、全院高度重视，召开创二甲动员大会，统一思想。
我院已于1月份召开全院动员大会，宣讲申评二级甲等医院对我院生存与发展的重要意义，布置实施方案，各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，使之认识到创等的重要性，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好每项工作。
二、由二甲办牵头，组织大家学习了《卫生部二级综合医院评审标准与细则》，并把任务分解到各职能科室，督促其按期完成。
三、结合我院实际情况，已制定完成《卫生部二级综合医院评审细则任务分解及
对照自查情况汇总表》，目前已开展了以下工作：
1、各临床、医技科室、分院门诊所需的必备文件夹、资料盒已设立好，并统一规范标签、封面和内容格式，并已督促各科室负责人按要求整理完成里面相关资料。
2、协助部分职能科室，把创二甲相关资料按要求整理归档。
3、已收集了各科室的制度目录、内容和工作流程、操作规程，便于稍后进行归纳汇总。
4、各职能科室已明确各自工作任务，并已安排好工作到所管科室。
四、存在的问题和不足。
我院自开展医院等级评审工作以来，服务质量较前提高，安全意识明显加强，医疗安全得到了进一步保障，但也存在一些问题和不足：
1、受业务用房和专业技术人员等因素的限制，我院还有一些科室未能设置，如中心icu、血透中心、营养科、高压氧仓等。
2、重点专科建设有待加强，医疗技术水平和服务还须不断提高，以满足广大人民群众就医需求。
3、人才队伍梯队结构还不很合理，高学历、高层次、高技能人才紧缺。
4、全院职工创二甲热情还不够，氛围不够浓，积极性不够强，创二甲工作有待进一步深入推广。
五、下一步的工作思路和计划。
1、各职能部门、各科室要加强组织领导，明确责任分工，根据医院申评二甲
医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实。认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，继续作好资料的收集整理、建册归档工作。
2、把已收集到的各科室的工作制度、流程进行归纳汇总，统一编排印刷。
3、组织相关人员到相邻友好二甲医院进行参观、学习，吸取经验，提升管理
水平和能力。
4、医院将统一组织人员进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面
考评验收，根据自查考评验收的得分情况，进一步查缺补漏。
5、邀请评审专家到我院初审，对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改。
6、全院职工以良好的精神面貌，优质的服务，过硬的基本功和精湛的技术，迎接广州市医院等级评审委员会的领导和专家的考核评审。篇五：医院办公室工作总结
医院办公室2013年工作总结 一年来，医院办公室在院领导的正确领导下，紧紧围绕医院中心工作，以高标准、高质量、高水平、高效率为工作目标，认真履行职责，不断增强工作前瞻性和主动性，较好地发挥了参谋助手、协调服务、监督把关、后勤保障的作用，现就一年来的工作总结如下：
一、按时完成协调工作，当好院领导的行政助手。
发扬“案无积卷”、“事不过夜”的办公室工作作风，从传达指示到反馈情况，从起草材料到处理应急问题，都时刻保持快节奏、高效率；认真对待办公室工作的每一个环节，力求办文准确到位，办会周到缜密，办事细致快捷。
根据医院的实际情况，按照院领导的指示，认真细致地做好各项工作的计划和安排，使各项工作有条不紊地开展。认真做好各类文件、通知的起草和收转工作，确保了上情下达、下情上报，各类信息及时传递沟通。同时协调安排医院内部的各种大、小会议，为会议的召开做好保障服务，确保会议取得预期效果。
1、办文：做好文件的上传和下达。全年接收县政务网文件470份，卫生主管部门文件105份，做好文件的收集、登记、传阅工作，认真填写阅办单，及时向院领导汇报上级下发的各种文件，并按领导批示要求传达到各科室，督办落实办文情况，即时反馈办理进度。严把文字材料质量关。全年起草医院文件48件、医院信息24期、起草各类工作方案、实施意见、报告、会议讲话稿、总结计划、先进事迹材料等120余份；完成不同档案的分
类和组卷，收集整理档案永久98卷，30年25卷，提供档案信息资料48次。全年做到了文件收发及时，登记细致，传阅规范，保存完整，在繁杂中理清头绪，在紧张里寻求秩序，在忙乱中把握准确，较好的掌握了事务的主动权。
2、办会：认真做好会前、会中、会后服务，力争做到全面、精简、细致，确保每一次会议都不出纰漏。全年组织大小会议38次。严密程序，做好会议中的事务性工作。组织签到，分发材料，随时掌握到会人员情况，做好会议的记录工作。做好督查落实，把好会后总结关，对领导召开的每次会议精神逐条整理和反馈。对今年以来召开的8次专题会议，及时进行了跟踪落实，加强督办，及时反馈办理情况。要求科室填写学习会议及文件签名表，确保医院安排的各项工作部署事事有落实。
3、严格办公事务管理。认真做好医院公章的管理和使用工作，做到严格管理，正确使用。建立了用印登记本，每一次使用院章都有细致的登记，并有主管院长的签字或指令。今年，医院全年共使用印章1500余次。节约用材，进一步完善了办公室纸张使用、复印机使用等常规管理，厉行节俭，双面复印。充分利用办公oa系统，减少纸质文件发放量，打印耗材用完后，尽可能做到了重复利用。严格执行派车单、派餐单、来电来信来访登记、投诉登记、锦旗表扬信登记、档案借还登记等手续，对医院大事日志每日登记，每月汇总。
4、督办检查、迎接检查、日常接待等。参与了院内行政大查房、治理庸懒散、消防安全检查等院领导组织的各项检查，反馈行政大查房12期，反馈庸懒散通报1期，协调相关科室及时
整改落实。组织准备了山东省文明单位复审验收，山东省卫生单位复审验收、市医疗执法检查、市二甲整改检查、县平安医院建设、党建、党风廉政、精神文明建设、城管执法等各项省市县检查20余次，均取得优异成绩。全年接待兄弟医院等外单位来访、参观、学习30余次，接待德国专家来院交流，接待上级领导视察指导工作10余次，搞好协调服务工作。
5、车辆管理方面，出台车辆管理办法，在耗油、维修等方面严格控制与管理，大大降低了各项费用。同时加强对驾驶人员的教育管理，以优质的服务和过硬的技术保证了医院各项用车，全年安全行驶86余万公里，没有发生各类大小事故。同时加强公务用车的管理，提高了公务用车的使用效率，从根本上杜绝了公车私用现象。
二、加强精神文明建设
组织中层干部学习医院管理书籍《医院管理传奇——从平庸到卓越》，撰写读书心得，从健康报等报纸、网站摘录系列文章，编印《职工学习材料》3期，《中层干部学习材料》2期。印发道德讲堂读本《弟子规》，人手一本学习；继续联系县民情调查中心进行了第三方社会评价，及时将调查结果反馈到相关科室，积极整改。协助社区服务科反馈电话回访反馈35期，收集患者意见表进行满意度统计调查12期；接待来电、来办公室现场投诉30余起，对患者投诉的服务方面的问题及时调查了解，作出处理。
三、党团建、联系和服务群众及其它工作
1、按照程序为8名预备党员办理了转正手续；办理党员组 织关系接转15人次；组织8名入党积极分子参加县委组织部入党积极分子结业考试，全部合格；提供党员、职工外调政审材料10次；维护2013年党员数据库，对新发展党员、转正党员、新发展积极分子、新职工党员登记在册；完成了上半年和下半年的党费收交工作，下半年按照上级要求，重新对党员党费进行核准；做好了民主生活会、评议党员、党课等党建工作。组织146名党员分两批次赴孟良崮红色教育基地进行党性教育；配合团县委进行青年联谊交友活动；积极组织材料申报青年文明号；配合团省委开展“青联暖冬行动温情义诊”，组织内、外、妇、儿专业医疗服务队赴马牧池开展送医、送药、送温暖活动。看望住院职工30余人。
2、按照县委要求，积极开展直接联系和服务群众工作，制定实施方案，组织人员赴蒲汪镇帮扶村进行了两次入户大走访，做好与镇、村委的协调、对接、材料上报工作，圆满完成了各项工作任务。
3、联系食药监局对职工食堂进行了2次检查规范，看望生病住院职工30余人。
四、完成县委、县政府安排的其他工作任务
贯彻执行上级有关政策，在全院范围内开展执行禁酒令，执行中央八项规定，职工亲属享受低保卡清退、会员卡零持有报告、治理庸懒散、学习十八届三中全会精神等活动，积极组织响应全县慈善一日捐，组织广大职工进行无偿献血，得到上级的一致好评。
总之，一年来，通过办公室同志的共同努力，较好地完成了院领导交办的各项工作任务，但工作标准、工作质量、服务水平 还待进一步提高，在今后一年的工作中，将继续加强服务意识，脚踏实地、吃苦耐劳、无私奉献，把每项工作做实做细，为医院发展做出新的更大贡献。
第8篇：血库二甲工作总结
血库二甲工作总结
4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。
4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
C 1、1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。
（有临床用血管理委员会，但前几天检查不合格，分工不明确，涵盖面不全，缺麻醉科人员，有2012 2013开会记录，2014年的没有，主管院长同意由医务科做。）3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
（、有2012、2013年输血相关知识培训及考核资料，无2014年培训资料。）
4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。（职能部门做）
B.1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。
（.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并落实。）
2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。（有，）A.1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。（没有做）
2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。（没有）4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。C.1.有临床输血相关具体制度与规范：
（1）有输血不良反应处理规范。（由医务科下发，血库有）（2）有应急用血预案。（由医务科下发，血库有）
（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（无）（4）有采集血标本的流程。（有，还需要改一下）
2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。（没有）
B．输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。（基本能做到）
4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。
4.18.2.1输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
C.1.根据医院的功能任务设臵输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。
2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。(有2012、2013输血知识培训与考核资料)3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。（能做到）
4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。（做不到）
5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。（储血浆不是专用低温冰箱，并且血浆、输血标本、试剂、血袋报废血液用一个冰箱保存，其他就算有，但计算机配置太低，订血，发血比较困难。）6.血液保存环境条件符合规定。（能做到）4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。
4.18.2.2 具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。
C．1.与指定供血单位签订供血协议。（没有，上次培训说过一但时间要进行输血资然后签订供血协议质认证，自己仿照兴隆县中医院的做2012.2013 年的，没有2014年的）2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。3.有应急保障（通信、人员、交通）。
4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。5.有输血信息管理系统。除第一条外，都能做到。
B.有急救用血的应急协调机制。(没有)C.定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。（没有）
4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。
4.18.3.1严格掌握输血适应证，用血合理。
1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。（由医务科下发，血库有）2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。（没培训）1.好象没有，2.检查发现有不合理用血存在。
职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。
2011 2012抽查过输血病历，2013，2014没查过，没人牵头，急诊科检查之前输血没有
病历。
合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。
输血申请和成分输血比例能达到相关标准，自体输血没开展，承德地区其他医院也没开展。4.18.3.2开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。2012年，2013年有培训资料
2014年准备做一次培训，2条由医院职能部门做。B 1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评。
2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价 1、2条
.由临床科室做，3 条 医院没有相应措施，没法做
A 职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。（由职能部门做）
4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。
（1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）供、受血者血型复查率为100%（3）血液有效期内使用率为100%。
（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。
（5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。
（血液的出入库记录完整率，供、受血者血型复查率能达到100%，血液有效期内使用率达不到100%，用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整，这个没问题，（5）做了，是超过8U履行报批手续。）
B.科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照科室制度和流程落实监督检查，并有改进措施。
A.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效 B．
A 基本没做
4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。C.1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。
（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。
（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。
（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法（4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。
（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人双核对、签字制度。
（1）到（4）条都做了，（5）上次检查发现病历中没有双人核对签字记录 2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。检查发现输血记录合格率和完整率达不到100% B.科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。（做了）
A.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效(由职能部门做)
4.18.4.3医院有紧急用血预案，并能得到落实。
C． 1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。
（1）有紧急用血的应对预案文件。（临床用血管理委员会制定）（2）有关键设备故障的应急措施。（有）2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
B.输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。(没做)4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
C.1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。(有)
（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。（有）
2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。
（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。（1）到（5）都做了
3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。（器械科）4.血袋按规定保存、销毁，有记录。
5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。4，5都按要求做了
B.科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。（每次检查都有整改）A．职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效（职能部门做）
4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。
C．
1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。
（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋并确认受血者是否正确。
（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。
（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象以及其他肉眼可见的任何异常现象。
2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。C 中规定这些条款都按规定做了。
B.输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。血库每次检查不符合要求的，能做到的都有整改。A.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。（职能部门）4.18.5.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。C.医院有输血前和输血期间的血液管理制度：(医务科下发)
（1）医院要有明文规定流程确保患者在中、输血前、输血中和输血后的确认过程监测中的安全。
（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行必须有记录。由两名工作人员来核对。
（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。
（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程
（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。（没有用的）
（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。
（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。（没有）
（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆记录在病历中。
（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。(8).(9)临床做
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。（临床）
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。（职能部门）
4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
4.18.5.4有控制输血感染的方案与实施情况记录。
C.1.有控制输血感染的方案：（有）
（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。（无）（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。（有）
（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。（有）（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。（有制度）（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。（有）（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。
（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。（无）
B．
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。（无）
A.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效(职能部门)
4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。C.1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（有输血不良反应处理预案）（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（无）（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（有）
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（有）
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：
1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。
（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（有）
（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。（无）2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。（无）
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.18.6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。
4.18.6.1落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。C..有输血相容性检测的管理制度与程序。（有，还需要重新整理一下）B.有输血相容性检测的管理制度与程序。A.相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。
4.18.6.2开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。
C.建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：（无）（1）质控品的技术规则定义。（2）质控品常规使用前的确认。（3）实施质控的频次。
（4）质控品检测数据的适当分析方法。（5）质控规则的选定。
（6）试验有效性判断的标准。
（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。
B.1.参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。（承德地区没做）
2.参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。
3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。
A.参加省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格（以前没参加，不具备条件，今年参加报成中医院项目了，不全）
4.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”
4.18.7.1准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。
C.按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定.，（都要求做了，也有相关规定）B.医务人员熟悉并执行该规定。（一直这么执行的，没有培训）
A.该规定执行率100%。（急诊输血时要求先送样，次日有回报单，以前检查有 漏查的）4.18.7.2由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。
C.1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。
（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。（在临床做，保存在病历）（2）同意书中可明确同意输血次数。
（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。
（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。（临床用血管理委员会制定，血库执行）
2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。（职能部门做）B.医务人员熟悉并执行该规定。（一直这样做的，应该熟悉）A.输血治疗知情同意书签署率100%。
2014年8月1日
