南安市海都医院上半年医疗保险工作总结_镇医院医保工作总结

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南安市海都医院2014年上半年医疗保险工作总结

2014年，我院根据泉州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议的规定,认真开展工作，作出了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗保险医疗定点医疗机构服务质量监督考核内容，总结如下：

一、医疗保险组织管理：

有健全组织。建立了以许建军院长为组长的医疗保险、新农合领导小组，任命余金奖副院长分管医保和新农合工作，赵胜利负责职工医保和居民医保；刘丽梅负责新农合，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。各临床科室科主任为第一责任人，负责本科医保工作管理，重点负责本科医保制度具体实施。有专门的医保机构及医保管理，网络管理等主要制度，有考核管理办法并定期考核。

建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话86985927；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

二、医疗保险政策执行情况：

2014年1-6月份，我院共接收新农合住院病人3010人次，消耗新农合筹基金784万元。药品总费用基本控制在住院总费用的55％左右，合理检查，合理用药，基本达到了要求，严格控制出院带药量，严格控制慢性病用药及检查项目。医保检查扣款下发通报落实到科室或个人。对门诊慢性病处方每月检查，及时纠正不合理用药。通过加强管理，使医疗费用的增长得到控制。

CT、彩超等大型检查阳性率达60%以上。

科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。

住院处统一保管IC卡，病区统一保管医保手册；实行三级核对患者金额身份制度，严格核对IC卡及医保手册，严防冒名顶替现象发生，一年来没有发现违规情况的发生。

三、医疗服务管理：

有门诊慢性病专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。严格按协议规定存放处方及病历，病历归档保存，门诊处方由要放按照医保要求妥善保管。

对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。

对超出医保范围药品及项目，由家属或病人签字同意方可使用。

四、医疗收费与结算： 严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。

五、医保信息系统使用及维护情况：

信息科及收费处按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。一年来，系统运行安全，未发现病毒及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。

但也有不足之处，如有的医务人员对病历书写的重要性认识不足：对病情变化的用药情况记录不及时；有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析，由造成病历记载不完善现象；有些医生对慢性病用药范围的标准掌握不清楚，偶尔有模棱两可的现象。这些是我们认识到的不足之处，今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时请教，以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。

南安市海都医院

2014年07月19日