麻醉科医院感染质量检查结果分析与反馈9.1_医院感染质量检查反馈

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2014年第二季度手术室质量检查结果分析与反馈

2014年第2季度除每月质量检查及日常督导外，还由张院长为首的检查组依据三级综合医院等级评审细则要求对手术室进行了检查，在检查督导过程中大手术室发现了许多亮点及不足，主要体现于以下几点：

一、主要亮点

1、制度流程较完善

2、外科手消毒方法的培训及考核工作扎实有效。

3、感染软件整理比较完善，能够利用质量管理工具进行总结分析。

二、主要不足

1、大手术室消毒供应区域布局流程不够合理，洁污交叉，医疗废物无专用通道。

2、未对层流洁净手术室进行年度监测。

3、科室无体检资料，防护用品不完善。

4、麻醉科对手术患者的ASA评分及手术时间填写不及时，影响感染目标性监测数据的收集。

5、科室无多重耐药菌手术病人医院感染预防与控制具体措施。

三、原因分析：

1、科室消毒供应区的布局流程应受固有建筑房间的限制，优化困难大。

2、未及时联系疾控中心。

3、信息系统不能实现ASA评分的及时提取，所以要求麻醉科及时

填写，个别人员存在责任心不强，填报不及时现象。

四、整改措施：

1、感染管理部门、护理管理部门、总务科等多部门加强合作，积极推进我院消毒供应室的改建工作，尽快实现重复使用的医疗器械、器具物品有消毒供应室集中处置。

2、督促管理部门及时联系疾控中心进行监测。

3、加强科室医院感染管理工作和医院感染知识培训，加强科室自查和督导，进一步落实医院感染各项制度和流程，完善各项医院感染管理工作，规范医疗废物管理；医务人员职业防护。

4、积极推进我院“手术室麻醉系统”中直接提取此项数据即可。

五、改进效果评价：

通过2014年4-6月份质量检查，日常督导，依据三级综合医院等级评审细则标准检查，发现大手术室在医院感染管理方面有许多亮点，但也有许多不足，通过原因分析，对存在问题均进行了积极整改，现将整改效果评价如下：

1、消毒供应室正在积极改建中，做好消毒供应室与大手术室的交接准备。

2、已经联系了疾控中心下月进行相关数据监测。

3、加强了医院感染管理相关制度学习，严格落实消毒隔离制度及医务人员职业防护措施。

4、相关培训资料已完善。

感染管理科

2014年7月 1日