年终高要区严重精神障碍 基本公共卫生项目考核总结_严重精神障碍的总结

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肇庆市高要区基层医疗单位 2017年度国家基本公共卫生服务项目 严重精神障碍患者健康管理考核总结

2018年1月2日至1月12日，按照肇庆市卫生和计划生育局、肇庆市财政局《转发关于做好2017年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（肇卫函[2017]446号）文件精神，根据肇庆市高要区卫计局《关于转 发肇庆市高要区好2017年度国家基本公共卫生服务项目绩效评估方案的通知》（高卫计函[2017]75号）文件要求，我站领导高度重视，认真统筹，派出精防工作指导人员参加了肇庆市高要区卫生和计划生育局组织开展的国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍疾病患者健康管理服务工作考核。现将今次的检查考核情况、存在问题和工作建议总结如下：

一、考核的基本情况

1、考核方式按照肇庆市国家基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系2017年度目标值及相关考核检查评分标准，对受检单位的严重精神障碍（重性精神）疾病患者管理档案等工作进行了检查，主要对在册患者管理率、规范管理率等进行考核，同时就建档资料进行完整性、规范性、及时性、真实性等一并作了督查；电话核实包括患者姓名、地址、联系电话、疾病种类、访视情况、服药、生活起居等方面。

2、对抽查的10份档案参照评分标准进行评分，对抽查情况逐条逐项记录到检查有关表格，在检查结束后当面反馈给各社区卫生服务中心/卫生院主要领导，提出下一步整改建议，并要求签名盖章确认，以不断提高工作质量。将今次检查考核工作情况有关表格统一整理，对存在问题及工作建议进行梳理整理，形成书面总结汇报给肇庆市高要区卫生和计划生育局。

二、考核检查结果

今次检查考核整体情况比较良好，全区严重精神障碍患者管理率达到98.3%，规范管理率达到93.26%，均在肇庆市国家基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系2017年度目标值以上。根据国家严重精神障碍信息系统统计数据显示，2017年度全区在册患者服药率为86.32%，规则遵医嘱服药率为51.39%，其中精神分裂症在册患者服药率为89.29%，规则遵医嘱服药率为56.06%。

三、存在的主要问题

（一）组织管理档案资料及患者管理率方面

1、部分乡镇卫生院精防组织管理资料整理不够齐整，放置比较杂乱，没有按分类整理清晰存放（白土、禄步）；个别出现知情同意书未有家属签名（蚬岗）

2、部分乡镇卫生院上与综治办、派出所、街道（居、村委会）及家属等的沟通开展，有记录的频次未达到要求次数；在利用公卫下乡等活动的良好机会中开展患者康复指导、家属护理教育未能充分利用；

3、个别乡镇在开展业务培训方面欠缺（水南、白土）。

4、部分乡镇在病人随访方面力度仍需进一步加强，对在册在管患者的病情掌握不够清晰，不利于开展进行有效的康复指导。

5、在册患者的健康体检接受度比较低，按照抽查统计，全区在册患者总体的健康体检率仅为10%左右。其中南岸街道和马安社区的患者接受体检情况相对较好。

（二）纸质健康档案资料方面

1、个别乡镇档案存放杂乱，资料存放不够清晰（蚬岗）；

2、档案资料不完整，抽查到的档案有的随访表填写的目前症状与病情分类也有不相符自相矛盾（禄步、水南、白土、乐城、回龙、大湾）；个人信息补充表存在空、漏项（禄步、乐城）；部分患者有服药和住院治疗情况，在随访表中用药情况却未填写（蚬岗、马安），缺如2017年度最后一次随访记录（新桥、蛟塘）。

3、抽查到的档案很多显示部分患者有前来体检，但填写检查内容填写不够规范的没有原始验单或复印件填写不够规范（蚬岗、禄步）。

（三）工作效果方面

1、在开展社区人群严重精神障碍疾病知识宣传与患者康复指导、家属护理教育方面实效性不够，患者家属的意识浅薄，监护意识缺乏，造成家属在患者的看护监管、督促服药的方面认识不足、患者治疗依从性差，导致病情反复现象；

2、从抽查档案记录情况来看，个别档案记录上针对病情不稳定，危险性评估3级及以上的患者随访分类和干预措施存在不合理，不符合规范，未有按照要求进行转诊（禄步、白土）。

2、对出现因家属不愿配合随访、患者缺乏有效监管而导致不服药的病人进行随访服务时，能有效进行处置的办法非常有限，效果差。

二、工作建议

（一）重视组织管理档案的规范整理

1、要及时完善组织管理的资料收集，按要求项目开展工作并做好资料的分类归档；

2、继续按照要求肇庆市卫计局、肇庆市公安局关于做好信息交换制度做好每月与派出所沟通互换信息并做好记录；与街道（居、村委会）及家属就辖区内特殊情况的精神障碍患者的沟通情况做好记录；加强开展严重精神障碍社区康复知识宣传和患者康复指导，对家属护理教育及村医培训工作要收集好相关资料；

3、及时整理收集好参加上级有关知识培训的相关资料。

（二）参照标准，做好患者的规范随访和档案资料的留存。

1、《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》已于2018年1月1日起使用，新患者建档和今年进行的随访记录表要用新版工作用表进行填写，要注意相关表格的规范填写特别是表格填写的完整性、规范性、合理性和逻辑性。

2、及时做好患者的建档立卡工作，按在册管理人员建立档案，一人一档。新登记确诊病例应在建立档案和录入国家严重精神障碍信息管理系统的同时做好一次随访，将网络生成的编号填写到纸质档案，两者编号一致；要完善做好知情同意书的整理，记录下有效的联系号码并要监护人签名。

2、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，认真开展居家康复治疗严重精神障碍患者的随访工作，落实有关工作职责，视病情按国家规范要求次数随访并做好网络与纸质档案的记录，避免出现无效随访；充分认识面对面访视的重要性，了解患者真实情况、做好体检通知、核实联系方式，有变改的应及时做好更新和记录，随访内容要与纸质档案一致。

4、要认真开展每年一次的健康体检，按其所要求项目完善相关检查并做好纸质档案的填写，留存原始报告单或复印件贴在体检表；因特殊情况没做体检或未能完善相关检查的要注明原因（如下乡体检不接受体检服务的要记录好，电话通知不接受体检或未能完善检查项目的在体检表注明已通知提供体检服务及体检相关项目），确保体检表的真实性；

5、随时与上级精防管理人员联系，重视工作的沟通，与时俱进，通过精防工作微信群的工作平台，多与其它乡镇精防工作人员交流，不断推动精防社区康复管理工作向前发展。

（三）注重开展工作取得实效，做好患者的有效监管，对随访出现病情反复加重患者的转介送院治疗。

1、加大精防知识和国家有关政策的宣传力度，积极开展患者康复指导、家属护理教育，提高群众对重性精神疾病的康复政策知晓率、提高家属的监护意识、提高患者的服药率等；

2、加强与乡镇综治办、派出所、民政局、残联、村委会、村医等各相关部门的沟通，积极主动协调工作，落实多部门共管，共同做好患者的监管工作，及时将病情不稳定危险性评估3级及以上的患者报告给派出所，严格按照粤综治[2016]1号文规范处置，避免肇事、肇祸事件发生；

3、对发现因亲人不愿、缺乏有效监管而导致疏于看护甚至亲人遗弃病人等情况，应做好随访和技术指导，加强与患者亲人、村居委会沟通，告知要对患者多加关爱，做好对患者的看护和督促服药。对于出现亲人因疏于监护管理等原因导致病人病情不稳定、失管等情况，要及时按照要求及时通报综治和派出所等部门，共同做好患者的监管处置工作；

4、肇庆市严重精神障碍患者救助救治实施办法已于2017年9月份起执行，符合条件的患者都可以享受相应的门诊基本药物维持治疗和住院治疗，在随访工作中，结合实际情况劝导病人和家属注意规则服药治疗的重要性，对确系因经济困难而又病情加重需要住院治疗者，引导其监护人按有关政策要求申请免费住院治疗，避免符合救助条件的精神障碍患者因经济困难又疏于管理而得不到应有的救助救治。

附件：2017年度高要区严重精神障碍 基本公共卫生项目考核统计表

肇庆市高要区慢性病防治站 2018年1月15日